摘要在神秘信件小花开了等科学魔术小实验教学中，可创设教学情境，将科学魔术应用于小学科学课堂教学中，能激发学生学习的兴趣和热情，揭示科学的奥秘，引导学生进行探究式学习，培养小学生的动手操作能力和探索求知的科学精神。
关键词科学魔术；小学科学；学习兴趣；探究式学习科学是一门集物理、化学、生物、天文、地理于一体的学科，其本身充满趣味性。
科学课堂所面对的主体是小学生，具有活泼开朗、性格外向、求知欲旺盛等特点，对未知事物充满强烈的好奇心和学习欲望。
同时，小学阶段是记忆能力、理解能力、思维能力和表达能力快速发展的重要时期。
根据小学生的心理特点和发展需要，寻找一种能让小学生体会到学习科学的乐趣，保持较高学习热情的教学方法很重要。
科学魔术教学就是其中一种高效的方法。
1应用科学魔术实验进行课堂导入小学生在进入课堂时，往往较为吵闹，需要一定的时间才能让他们完全静下来，这是由小学生精力旺盛、活泼好动的特点所致。
然而，天生喜欢新奇的事物，对未知事物具有强烈的好奇心和求知欲的性格，也决定了学生的注意力很容易被新鲜事物所吸引。
笔者决定从这一方面入手，将科学魔术应用于课堂导入，以便能创设教学情境，迅速集中学生的注意力。
在讲授教科版小学科学六年级下册物质的变化单元中的物质发生了什么变化一课时，笔者用神秘信件这一科学魔术进行课堂导入。
科学魔术方案如下笔者在上课前一天用毛笔蘸米糊或淀粉调制的液体在白纸上写下几个字，晾干，使白纸不留下字迹。
在上课时，将白纸拿出来，对学生说老师要给大家表演一个科学魔术，然后在众目睽睽之下将碘液喷洒在白纸上，使原本无字的白纸上显现出了蓝黑色字。
此时，学生的注意力迅速集中，既兴奋又惊讶。
笔者趁机问大家为什么白纸上出现了字？同时告诉学生，待学习本节知识后就能揭晓神秘信纸的奥秘。
运用科学魔术进行课堂导入，可激发学生的求知欲，调动学习的积极性，将他们的注意力迅速集中到课堂上。
同时，创设教学情境可节省进入课堂所需时间，能最大限度地激起学生的学习兴趣和热情，并能为接下来的课堂教学带来意想不到的效果。
2应用科学魔术实验进行课堂教学新的小学科学课程标准明确提出突出学生的主体地位这一课程理念，倡导教师要突出学生的主体地位，引起学生的认知冲突，引导学生主动探究，发展学生的创造力、批判性思维和想像力［1］。
笔者在课堂上让学生分组进行科学魔术实验，促其动手参与，以便亲身体会科学魔术实验的魅力。
以教科版小学科学三年级下册我们周围的材料单元它们吸水吗一课为例，笔者让学生分组进行科学魔术实验小花开了和会变色的花朵。
笔者先在讲台上说明实验步骤和做法，再让学生分小组进行。
4～5名学生为一个小组，每个小组分发一个装有23体积水的透明水槽、4张不同颜色的纸和一朵用纸巾制作的有花柄的白花。
首先进行第一个科学魔术实验小花开了。
将4张不同颜色的纸折成教师指定的未盛开的花的形状，然后将未盛开的花放在水槽中，很快学生就观察到花瓣张开了。
然后进行第二个科学魔术实验会变色的花朵。
让学生选择自己喜欢的颜色，笔者再将颜料滴入水槽中，变成有颜色的水。
学生将白花的花柄插在水槽中注意水槽中水的高度约为花柄长度的13，此时学生会观察到有颜色的水会沿着花柄慢慢往上浸，直至把整个花朵染色。
最后，笔者让学生以小组为单位思考和讨论这两个科学魔术实验的奥秘。
学生分组进行有趣的科学魔术实验是一种探究式学习方法，培养了学生观察和思考的精神，锻炼了动手操作能力，积累了认知事物的经验。
学生在科学魔术实验的探究过程中，理解了科学知识，领悟了科学思想，学习了科学的方法和技能。
在这样的学习中，学生的科学素养慢慢形成。
3将科学魔术实验布置为课后作业课后作业是让学生巩固课堂所学知识点的重要方式。
而很多科学教师会为布置课后作业而烦恼，笔者将科学魔术布置为学生的课后作业。
这类科学魔术往往是课堂所学知识的应用或是对生活中某些特殊现象的解释。
学会将所学知识应用于实际生活中，解释生活中的现象，是小学科学课程标准着重提出的理念和目标。
在教科版小学科学书五年级下册沉和浮单元的课程结束时，笔者表演了一个沉浮子魔术。
当笔者用力挤压矿泉水瓶壁时，水瓶中由笔盖做成的沉浮子会从水面降落到水瓶底部；当笔者松开手时，沉浮子又从底部慢慢上升回到水面上。
笔者将这个沉浮子魔术布置为课后作业，学生可以使用不同的材料制作沉浮子，再根据本单元所学知识解释其中的原理，并思考可以将沉浮子魔术应用于生活中的哪一方面。
对于这类充满神奇和趣味的科学魔术，学生一般都会认真地去完成。
当学生完成后，可以给爸爸妈妈表演科学魔术，体验成为魔术师的成就感。
如果是难度较大的科学魔术，还可以让家长协助孩子一起完成。
当科学魔术成为一个亲子活动时，就能让学生在制作过程中体会到和父母合作的乐趣，培养亲子感情。
将科学魔术作为课后作业，既可巩固学生在课堂上所学的科学知识，又能促进他们了解科学知识在日常生活中的应用［2］。
4结语利用科学魔术这一教学方法符合科学性原则，遵循小学科学课程标准，是一种高效的教学方法。
对于学生而言，科学魔术教学满足了学生的好奇心和求知欲，这种好奇心和求知欲激发了学生学习科学的兴趣和热情，是推动学生学习科学的内在动力，对学生的终身发展具有重要作用。
此外，通过科学魔术实验进行探究式学习，可培养学生团队合作精神和动手操作能力，让学生在做中学和学中思，并逐渐培养学生热爱科学的品质和素养［3］。
对于教师而言，精彩绝伦的科学魔术表演可以让教师深入学生心中，让学生对教师产生喜爱、崇拜之情［4］。
这样的教师更容易受到学生的欢迎，学生自然也会爱上这门学科。
这样的课堂将成为教师与学生互动的平台，从而增进师生感情。
参考文献［1］中华人民共和国国家教育部义务教育小学科学课程标准［］北京人民教育出版社，2017［2］秦燕华进行魔术实验激活化学课堂［］读与写教育教学刊3］姚国华小学科学实验教学初探［］教育实践与研究小学版，2009955～56［4］程达辉魔术在物理教学中的应用［］新课程中学者徐怡冰许桂清单位华南师范大学物理与电信工程学院
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。