学习ERCP需重视的几个问题

顾红祥

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是消化内镜四级手术之一,这与它操作部位的特殊性和复杂性有关。ERCP的操作涉及十二指肠壶腹部,十二指肠是消化系统空腔脏器与实性脏器(肝脏和胰腺)交汇之地,大部分位于腹膜后,解剖结构复杂。ERCP相关并发症可大可小,轻型术后胰腺炎可自行恢复,而延迟发现的十二指肠穿孔会引发灾难性后果[1],这常常令许多初学者对ERCP望而却步。然而,ERCP并不是一项高不可攀的内镜手术,只要认真学习,抓住ERCP学习中的一些规律,掌握ERCP并不难。现结合我们的培训经验,谈谈新手学习ERCP需重视的几个问题。

兴趣是最好的老师,任何一项内镜技术,如果没有热情,终难持久。只有保持对ERCP的学习热情,才能不停吸取经验教训,克服困难,逐步成长,直至掌握这门技术。有许多医生进修学习ERCP时,在老师的带教下已能独立完成ERCP的常规操作,但回到当地医院后,没有进修学习时的热情与冲劲,开展的例数越来越少,也越来越没有信心,最后放弃,甚为可惜。因此,学习ERCP一定要有热情和不屈不挠的信心。

ERCP是一项解决胆胰疾病的技术,不是一件简单的操作。有的进修医生刚接触ERCP时,往往将ERCP当成是一项单纯的胆管、胰管插管操作。认为将导丝和切开刀插入胆总管或胰管后就万事大吉了。事实上,诊断性ERCP早就被MRCP和EUS取代,目前的ERCP同时承担着诊断和治疗任务,能让患者受益的ERCP操作才有其意义。术者要明白患者为什么要做ERCP、希望通过ERCP解决什么临床问题,这些就要求术者掌握胆胰疾病的相关知识,尤其是胆胰影像学诊断和胆胰疾病的临床诊治。

2.1 掌握胆胰影像学诊断

比较直接的办法是找一本不太厚的胆胰相关的影像学(主要是CT、MRI)著作精心研读,熟悉常见胆胰疾病,如胆石症、胆管肿瘤、胰腺炎、胰腺肿瘤等的影像学特点,再通过所在医院的PACS影像系统找到相应病例,对照患者的CT/MRI报告,在PACS系统上反复读片,寻找规律。通过大量病例的积累,可以初步掌握胆胰疾病CT/MRI的知识。另外,可充分利用互联网APP来学习。比如IPAD上有一款Radiology 2.0的APP(免费),里面有数十个腹部疾病典型病例的CT/MRI,可连续阅片,制作者还附上了分析思路、图示和最终诊断,虽然是全英文的,稍稍熟悉下其中出现的高频专业术语后,很容易上手。笔者从这款APP上获益良多。在开始ERCP操作前,通过仔细阅片,结合患者的病情就可以清楚知道患者做ERCP的目的、胆胰管情况、胃十二指肠入路是否通畅、乳头周围是否有憩室、胆总管下段有无较长的狭窄段、胆胰管梗阻平面、可能的原因等。这样能预测ERCP的难易程度,预定应对方案(取石、支架等),与病人及家属进行术前谈话、知情告知时就更有针对性和说服力。

2.2 掌握常见胆胰疾病的临床诊疗知识

胆胰疾病种类繁多,最常见的还是胆胰管结石、炎症和肿瘤性疾病。治疗性ERCP其中一个最重要的功能是维持胆胰管的通畅性,它是胆胰疾病整体治疗中的一环而非全部。因此,熟悉胆胰相关疾病诊治非常重要。学习的途径很多,可优先学习相关疾病的临床指南和共识,这样可以获得相关疾病的最新诊疗进展。比如IgG4相关胰腺炎、肝门部胆管癌、ERCP术后胰腺炎、急性胰腺炎等,都有相应的临床指南或共识,值得逐一学习。

2.3 认真学习《中国ERCP指南(2018)》

所有ERCP新手都应该充分学习体会《中国ERCP指南(2018)》[2],这是我国制定首次ERCP指南10年后的第二版ERCP指南性意见,有重要临床指导意义。ERCP术者尤其要掌握共识中的适应症和禁忌症部分,因为出现ERCP相关的医疗纠纷或诉讼时,临床诊疗是否符合指南和共识是评判责任的最重要依据。因此,每一个ERCP操作者都应该将这份指南熟识于心。

2.4 认真读一本ERCP相关的专著

这里给大家推荐《经内镜逆行胰胆管造影操作点滴》(梁永昌著,网络上有PDF版本)和《ERCP内镜逆行胰胆管造影》(第3版,托德 H.巴隆编,潘阳林、郭学刚主译,中国科学技术出版社)[3]。前者篇幅小,可读性和实用性极强,特别适合初学者。后者图文并茂,结合大量临床数据,证据充分严谨,全面囊括胆胰疾病ERCP相关内容,值得反复学习。

ERCP最终要经过十二指肠镜下胆胰管插管等相关操作来实现。新手要胆大心细,争取积极上手,逐步熟悉十二指肠镜下的操作,将书本上的知识与实际操作相互验证。

通常学习ERCP要有胃镜基础,在胃镜熟练的基础上再学习十二指肠操作。因十二指肠镜是侧视镜,新手开始使用十二指肠进镜时会很不顺手,要慢慢培养和体会十二指肠镜进镜习惯,掌握十二指肠镜在十二指肠降段拉镜取直镜身的技巧。要在老师的指导下通过幽门,找到十二指肠主乳头,将主乳头摆在正确的位置,便于胆胰管插管。学习进镜时新手一定要小心操作,细心体会,因为视野直视状态下进镜和在球部前方视野不清拉直镜身时均有穿孔的风险。作为初学者一定要心存敬畏,将病人的安危摆在心中。不可好高骛远,逞强坚持。如果插管时间大于15分钟、尝试插管大于5次或导丝进入胰管2次以上,则为困难插管[4],此时应及时请带教老师接手完成后续操作,不要做过多的尝试,增加并发症的风险。《中国ERCP指南》将ERCP从易到难分成4级,ERCP进修医生应在老师的指导下完成基本操作后,再逐步完成上一级操作。新手在操作层面上第一阶段的任务是十二指肠进镜,找到乳头,摆正乳头位置以及插管。第二阶段完成简单的治疗,如单纯胆总管结石取石、胆胰管支架置入、留置鼻胆管等。第三阶段完成复杂ERCP操作,包括肝门部胆管狭窄、胰管狭窄、复杂胆总管结石处理等。

如前所说,ERCP不是一件简单的操作,而是临床诊治中的一个重要环节。操作者不是完成治疗后就万事皆休,而是要积极跟进了解患者术后情况,如临床症状缓解的如何?有无感染征象?有无术后胰腺炎证据?梗阻性黄疸有无下降趋势?鼻胆管引流是否通畅?有时候还需床边回访病人。这样才能客观评价自己的手术操作是否有效,如果临床效果不好,则要反思是否与操作有关,是否有补救措施,提高自己的临床经验。

另外,建议ERCP新手要养成记学习日记的习惯,工作之余将自己操作的每个病例的感受及时记录下来,对老师操作的典型病例也要用心分析归纳,有疑问的地方可通过文献书籍及请教同行来寻求答案。将自己经历的病例与理论知识相互印证,这样学习,会起到事半功倍的效果,让自己迅速成长。

当熟悉ERCP的基本操作后,就要学会根据ERCP术中出现的具体情况,做出适当的临床决策。完美的手技和准确的临床决策是一个合格ERCP术者的两个必备要素,缺一不可。因为每个病人的具体情况不同,ERCP前虽有预测,但术中常会出现超出预料情况,如原先CT上显示的胆总管结石胆管造影时消失不见;
胆总管下段显影不清;
十二指肠黏膜皱襞里找不到主乳头;
十二指肠狭窄内镜不能通过;
结石嵌顿;
甚至出现患者术中生命体征不稳定。这时术者要沉着冷静,根据具体情况制定对策,必要时留置胆胰支架或鼻胆管后果断退镜,能保证胆胰管通畅患者能安返病房就是治疗成功。紧急情况下,要请上级老师接手及请相关科室术中会诊,保障患者生命安全。

总之,作为ERCP初学者,要保持对ERCP的热情,认真学习胆胰疾病相关知识,尤其是掌握胆胰相关影像学知识,依据ERCP指南,循序渐进,及时总结,培养自己的临床决策能力。注意这些学习要素,稳打稳扎,随着时间的积累,必然能熟练掌握ERCP操作。

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