1卓越计划对机械设计制造技术产生的影响新时期我国国家事业 建设在十一五期间取得了很多成就， 其中最有代表性的就是我国船舶 工业进入了快速发展的轨道， 其主要表现在于船舶工业规模不断扩大、 造船产量不断增长、 综合实力不断提升以及自主开发能力不断提高等， 我国船舶工业在高技术、 高附加值船舶以及海洋工程装备等领域不断 取得新的研究成果， 船舶工业在新时期的高速发展使我国机械设计制 造技术进入国际领先行列。
现阶段随着我国国家事业建设进入一个全新阶段， 我国社会生产 领域高素质的高端人才需求量正在不断增多， 其中十分短缺机械设计 制造技术及其自动化专业的高端人才， 卓越计划的全面推行使我国高 等院校为社会培养出一大批机械设计制造高端人才， 在很大程度上满 足了我国新时期国家事业发展对高端人才的需求。
现阶段我国机械设计制造技术与自动化技术的融合及创新已取 的很多成就，其中机械设计制造自动化技术已成为我国机械制造业的 主要技术支撑，我国机械制造业在新时期发展中由于受到网络技术、 电子计算机技术、 智能化技术以及机电一体化技术影响， 使我国机械 设计制造自动化技术不断向智能化、机电一体化、微型化、绿色化以 及模块化方向发展， 这也就意味着我国机械制造业在新时期转型中急 需大量高素质专业人才， 这样才能确保我国机械设计制造自动化技术 可以满足其发展要求。
卓越计划通过高等院校教育为我国机械制造业培养出大量高端 人才，这样不仅可以满足我国新时期国家事业发展对高端人才的需求， 同时也在很大程度上促进了我国机械设计制造技术在新时期的发展， 使我国机械设计制造领域在新时期不断进行发展与创新， 对保证我国 机械设计制造技术在国际上的领先地位有着重要作用， 同时也更好地 实现了我国机械设计制造领域的可持续发展战略目标。
2基于卓越计划的机械设计制造技术发展现状分析现阶段随着大 量机械设计制造专业高端人才进入机械设计制造领域， 使我国机械设 计制造技术在先进科学技术的支持下， 在柔性制造、 虚拟制造以及敏 捷制造等方面取的很多成就， 不仅有效促进了我国机械设计制造领域 在新时期的发展态势， 同时也使我国机械设计制造领域进入到世界先 进行列中。
机械设计制造技术的柔性制造技术是建立在成组技术基础之上， 将不同种类、不同数量的数控机床和数控柔性机床作为主要设备核心， 同时可以通过装置设备的连接实现自动化物流系统， 对提高现代化机 械设计制造技术的整体生产效率、 生产质量有着重要作用， 柔性制造 技术的发展可以更好地满足市场动态性需求和相关产品的更新。
现阶段机械设计制造技术的柔性制造技术在实际运用中， 可以同 时完成机械设计制造生产管理和加工制造这两方面工作， 将生产管理 完全贯穿到切削加工、 冲压以及焊接等工艺中， 对提高现代化机械设 计制造技术产品的生产效率、质量有着重要意义。
现代化机械设计制造技术中的虚拟制造技术是基于虚拟技术、 仿 真技术而成，根据现代化机械设计制造技术特点对产品的设计与制造 进行建模处理， 使用计算机对产品设计制造全过程中进行仿真和模拟 操作处理，从而使设计人员可以利用虚拟模型对产品的实际性方案进 行优化，确保机械设计制造产品在研发阶段可以合理配置相关生产资 源，对保证产品制造成本、 生产精度、作业风险以及产品性能等方面 可以满足设计要求有着重要作用。
现代化机械设计制造技术中的敏捷技术是基于精神创新、 结构管 理创新以及管理人员创新等方面而成， 可以确保现代化机械设计制造 技术可以满足动态市场发展要求， 对提高机械产品的生产效率、 降低 生产成本有着重要作用， 这也是基于卓越计划的机械设计制造技术在 发展中的一大特点， 对促进我国机械设计制造领域在新时期的发展有 着重要作用。
3 基于卓越计划的机械设计制造技术发展前景展望基于卓越计划 的机械设计制造技术在传承传统机械设计制造技术的基础上， 将最先 进的科学技术以及相关技术成果引入到机械设计与制造全过程中， 所 以高度自动化是机械设计制造技术在新时期发展的主要趋势， 同时机 械设计制造技术在发展中也在不断向着智能化、 微型化、模块化以及 绿色化方向发展， 机械设计制造技术的虚拟化、 机电一体化业已成为 其新时期的主要发展趋势。
基于卓越计划的机械设计制造技术需要进一步向虚拟化方向发 展，将虚拟化更深入的融合到机械设计制造技术中可以提高产品开发 速度，同时可以有效提高机械产品在开发过程中的能源利用效率， 这 便要求我国机械设计制造领域在发展中要合理应用计算机仿真技术， 将虚拟技术与虚拟现实技术通过合理的改进应用到机械设计制造技 术中，这样才能确保基于卓越计划的机械设计制造技术可以进一步满 足社会发展要求。
我党在新时期国家事业建设中提出节能减排的可持续发展战略 目标，这要求我国机械设计制造领域在发展中要注重绿色生产技术的 应用范围，将绿色生产理念贯穿到我国机械设计制造技术应用全过程 中，注重节能、 环保等绿色产品的开发力度与创新力度，同时也要求 机械设计制造过程中要加强节能环保材料的使用， 减少机械产品在使 用中对能源的消耗及其对自然生态环境带来的不良影响， 所以绿色化 是基于卓越计划的机械设计制造技术在新时期的主要发展趋势， 只有 这样才能确保我国机械设计制造领域在新时期可以更好的实现可持 续发展。
现阶段基于卓越计划的机械设计制造技术正在不断向着一体化 方向发展， 这是由于我国经济建设中不断衍生出大量新兴产业， 使我 国社会生产领域对机械产品的需求也在不断趋于多样化， 很多企业对 机械产品的需求开始以个性化、 多样化特点为主， 这便要求机械设计 制造领域在发展中要注重小批量、个体性的生产节奏。
针对我国经济市场对机械设计制造技术产品需求这一现状， 这便 要求我国机械设计制造技术在发展中要不断向一体化方向发展， 只有 这样才能确保我国机械设计制造技术可以满足社会发展要求， 对提高 机械设计制造领域在经济市场中的生产效益有着重要作用， 同时也是 有效实现我国机械设计制造技术可持续发展的必然途径。
4 结束语基于卓越计划的机械设计制造技术对促进我国机械制造 业发展有着重要作用， 可以保证我国机械设计制造技术在新时期可以 满足社会与经济发展要求， 同时也可以确保通过卓越计划可以保证我 国机械设计制造技术水平， 可以让我国机械产品设计制造水平保持在 国际领先行列。
基于卓越计划的机械设计制造技术在实际运用中表现出工程性、 综合性、统一性以及全球性等特点， 这要求我国高等院校教育在针对 机械设计制造高端人才培养中， 要结合我国机械设计制造技术发展方 向与趋势进行定向培养， 这样才能确保我国机械设计制造技术可以更 好的服务于社会发展。
作者陈火文单位江西水利职业学院
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重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。
CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 (含肺泡壁即
广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。
简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP 临床诊断依据包括 : ① 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。
② 发热。
③ 肺实变体征和（或）湿性啰音。④WBC ＞ 10
99 X 10 / L或 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公
认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因 素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。
美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气； ② 入院48h内肺部病变扩大 ＞ 50%;《少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：①呼吸 频率＞30次/min;②
PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的《社区获得性肺炎治 疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： ① 需要创伤性
机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频
率＞30次/min;② 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L）⑦ 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL）⑧ 体温降低（中心体温v 36 C）⑨ 低血
压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了《成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d内有
感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP和VAF的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP患者，部分是HCAP
患者。重症 CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。 多发性骨髓瘤、低丙种球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。 典型的肺炎链
球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。
典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%~70%，比无菌血症者高 9 倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。
呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。 常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确
诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP约占1%~5%,但
其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。
死亡率高达 40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%~40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%~30%,肺炎衣原体占
6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP,其临床表现相对
较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。
肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。
军团菌肺炎的潜伏期 为 2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。
偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。
50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、 斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。
流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。
COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。
听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。
胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。
⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一种重要
的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4周，PCP相对
进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4淋巴
细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。
PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外, 可以考虑侵入性检查,包括经
皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。
血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，婴儿和儿童 0.5~5ml。血液置于无菌培
养瓶中送检。
24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌, 这几种细菌培养的阳性率高, 重症肺炎时每一位病人都应行血培养, 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。
痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的 要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉 10
个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。
在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。
痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。
尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。
对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。
对军团菌的检
测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。
快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。
肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。