大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
管理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
1
全院的各项制度人员职责没有成册
医疗部分已经成册
1周内
田海忠
信息科
2
人力资源规划没有人员现状分析规划内容简单
根据医院实际制定切实可行的人力资源规划
30天
郝庆国
刘桂芳
人事科
3
年度总结不能体现 5年规划的实施情况和进展情
况
细化2011年工作计划，按照全年计划每季度进行总结，责任到人
30天
郝庆国
刘桂芳
院办
4
五年规划中没有现状分析
重新整理、完善、补充五年规划的内容
30天
郝庆国
刘桂芳
院办
5
行政查房发现的问题没有纠正和总结
每月总结一次，作好记录
15天
郝庆国
刘桂芳
院办
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
管理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
6
住院医师、中医执业医师比例不够
给区政府打报告增加医务人员，另，外聘有资质的中医师和住院医 师
一年内
郝庆国
医院
7
急诊科人员配备不合理，无内科医师
通过多种渠道尽快招聘
2个月
郝庆国
刘桂芳
人事科
8
检验科科室设置不全空间小布局不合理静脉米血 收体液/、符台生物安全要求
后院新楼大约2012年3月份投入使用，我们将按照标准规划检验 科
6个月
郝庆国
医院
9
门诊手术室、人流室、急诊科科布局流程不合理
新楼投入使用后将进行改造。或无菌小手术直接到手术室做
6个月
郝庆国
医院
10
消毒供应室布局、流程、设备、设施并不符合规范 要求
新的供应室正在建设中，建成后严格按消毒供应中心的二个规范执 行
8个月
郝庆国
马利荣
史天海
医院
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
管理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
11
临床药师没有
已经下文设临床药师一名
已整改
王志明
张存玺
医院
12
压力容器上岗证没有
尽快安排相关人员参加培训
3个月
郝庆国
张存玺
医务科
13
检验科人员资质不合格
尽快招聘有资质的检验人员
半年
郝庆国
刘桂芳
人事科
14
院领导班子缺乏“以病人为中心”的会议记录
加强学习，强化意识
已整改
田海忠
院办
信息科
15
社会监督员代表性不广泛
重新制定并完善社会监督制度。加强人员培训，必要时重新调配监 督员
1个月
田海忠
信息科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医疗组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任
人
责任
部门
备注
1
应急预案缺少中医技术
应急预案制定已经5年之久，本年度未来的及修订。计划2012 年上半年对应急预案进行一次修订。修订时充实中医技术相关内 容
半年
张存玺
医务科
2
中医特色科室只有门诊而没有病房
这个问题我们自己也很纠结，目前医院最缺乏的就是房间， 因此这个问题暂时无法整改。
1年
郝庆国
医院
3
伦理委员会没有律师
聘请一名兼职律师
两个月
郝庆国
医院
4
病亲官理缺一名病系专业资质人贝
2012年派出一名人员参加专业培训
一年
王志明
医院
5
，临床西医从事中医培训未达两年
2012年大问卫生局牵头举办第二期为期一年的西医学习中 医基础学习班
2012 年
一年
张存玺
医务科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医疗组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任
人
责任
部门
备注
6
传染病有漏报
已经制定科室间约束制度。并且在考核制度院感部分中加大 了分值及处罚力度
已经整 改
张存玺
马利荣
医务科
院感办
7
—基培训合格率/、达标
购买中医二基培训教材，从2012年起用中医二基教材分院科 两级进行培训，培训过程及结束进行考试。对参加培训的情况列 入综合考核。
2012 年
上半年
张存玺
医务科
8
中医内涵有待提高
充分发挥名老中医的传帮带作用，完善名中医工作室，增加 一名内科名中医带徒
一个月
之内
医务科
张存玺
9
缺乏定期质控报告
各科、医院每月10日前对上月质控结果进行报告， 科室报医
务科，各职能部门报院质控办。
一周之 内
张存玺
医务科
10
一类技术准入文件中缺操作技术部分
原因系发布文件时漏掉，立即补充。
已经整 改
张存玺
医务科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医疗组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任
人
责任
部门
备注
11
业务院长查房执行不到位
立即按照院长查房制度认真执行
立即
王志明
医院
12
没有承担医学院校实习
与大同大学联系争取免费提供实习， 以便能够联系到承担实习
生任务
2012 年
王志明
医院
13
新项目新技术申报表填与不完整名称不准确无论 证依据
重新填与兀善论证依据
已整改
张存玺
武文华
宋文军
医务科 妇产科
14
急诊抢救记录表格式内容/、完善
按要求内容尽快修修改抢救记录表
10天
王杉
急诊科
15
新项目新技术申报表填与不完整名称不准确无论 证依据
重新填与兀善论证依据
已整改
张存玺
武文华
宋文军
医务科 妇产科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医疗组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
16
常见病诊疗方亲小完善，没有具体的方药成分
完善常见病诊疗方案，制定具体的方药成分及剂量
30天
胡英
蒋荣
骨伤科
胆石科
17
论文与工作方向不一致
鼓励大家写论文形成学习的氛围
一年内
胡英
骨伤科
18
专业化不明确
修改重点专科专业化突出中医优势
10天
胡英
骨伤科
19
对诊疗常规评估、整改措施、经验总结不规范
重新书写诊疗常规的评估，经验总结，科内对常规进行讨论，制定 整改措施
30天
胡英
骨伤科
20
补充经验方资料包括：组成、说明书、疗效分析、总结
3个月
胡英
蒋荣
骨伤科
胆石科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医疗组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
21
病例中对方案内容体现不明显
严格按照诊疗方案书写，逐步落实
30天
胡英
骨伤科
22
上级医师查房对下级医师指导病程中体现不足中 医四诊病症施治欠缺
坚持每周一次张文兀主任大查房。对病情分析、中医辨证及用药详 细记录
10天
胡英
蒋荣
刘春兰
骨伤科
胆石科
内科
23
重点专科胆石科人才梯队缺住院医师
给医院人事科打报告，申请招聘住院医师
1年
郝庆国
王志明
医院
24
胆石科发展规划、目标不明确
组织讨论科室今后的发展规划，实现目标的时限
30天
寿荣
外科
25
科室的优势病确立不合适
重新评估讨论制定评估本科的优势病并确定诊疗方案
30天
寿荣
外科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医疗组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
26
急诊手术没有术前小结
从现在开始所有急诊手术都要求大夫写术前小结
立即
寿荣
外科
27
急诊就诊留观登记本不规范内容短缺
重新设定登记本，按要求设定填写项目
10天
王杉
急诊科
28
急诊科交接班内容短缺无卜一班注意事项
组织全科人员学习交接班制度，按要求写好交接班记录
5天
王杉
急诊科
29
中医优势病种分析总结不完善
严格按照诊疗方案书写病历
一周内
刘春兰
医务科
30
死亡病例，死亡原因分析不到位缺乏吸取教训内容
完善总结内容
已经整 改
刘春兰
医务科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医疗组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
3
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
护理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
1
重点专科培训不达标论文数不够新技术新业务资
料不全
进一步完善护理新技术资料，组织参加相关的专科培训，鼓励护士 撰写论文
一年内
邓秀兰
护理部
2
护理查房护理病历讨论专业性不强
组织护士长学习专业知识加强专业性知识的培训
半年内
邓秀兰
护理部
3
护理质量标准不完善质控会议记录不全缺之针对 性
补充完善质量标准，完善记录针对质量问题作出有效的整改意见
半年内
邓秀兰
护理部
4
教学记录不完善，岗前培训不及时记录不完善， 无
实习生对带教老师的评价记录
认真兀善教学记录做好冈前培训兀善记录
15天内
邓秀兰
护理部
5
高风险药品为单独放置无标识
各科固定药品放置处贴标记
一周内
邓秀兰
各科护士 长
护理部 各临床 科室
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
护理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
6
重症护理记录单兀无q里孔记录
按要求填写
已整改
陈冬平
内科
7
急诊科气管切开包未放“ 121”指示卡
当里放置“121”指示卡
已整改
刘丽霞
急诊科
8
后勤保障服务措施不到位
逐渐完善
一年内
郝庆国
邓秀兰
医院
9
中医技术操作缺两项操作流程
增加熏洗法和湿敷法操作流程，严格遵照执行
3天
安凤娥
外科
10
护士常规不熟悉，操作不规范，呼吸机不会使用呼 吸机管道消毒』、规范，呼吸机培训无记录
加强护士常规操作培训，本周每天抽2名护士进行呼吸机培训作好 记录
一周内
邓秀兰
各科护士 长
护理部 各临床 科室
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
护理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
11
对压疮、跌倒病人的防范措施及评价不规范防范措 施不到位
制定防范措施及评价表立即下发各科室，对病人和家属做好提示， 保证安全，与后勤联系加床挡
1个月 内
邓秀兰
史天海
护理部
后勤部
12
有1名护士未拿到执业证书顶班
停止该护士单独值班，执业证正在注册中
即时
邓秀兰
护理部
13
护理制度护理常规不健全护理管理信息不健全
补充完善护理制度、疾病护理常规
7天内
邓秀兰
各科护士 长
护理部 各临床 科室
14
护理管理信息不健全
逐步建立健全护理管理信息
逐步完 善
邓秀兰
各科护士 长
护理部 各临床 科室
15
药房摆药
设立住院药房
1年内
王志明
医院
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医技组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
1
中成药处方中的诊断需添加辨证中医症型
医务科已按要求安排各科，菊剂科加强对处方的审核
已整改
汪桂玲
药剂科 医务科
2
麻醉药品中的芬太尼库存量大
芬太腻用量较大到今年 12月份消耗较多，2012年按月购进
一个月
汪桂玲
约剂科
3
放射科诊断报告单书与不规范无诊断记录
认真学习“医疗文书规范章程”科主任对每一份报告单严格把关
即时
吴景利
放射科
4
校■验手朋编与不兀全
完善检验手册的内容，按照要求装订成册给临床护士每人 1册
7天
李红芳
检验科
5
参加室间质评不合格项目缺少分析
把室间质评的不合格项目进行分析总结并作好记录
二周
李红芳
检验科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
医技组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
6
质控项目单一只开展了生化
按照国家有关规定参加全部质控
6个月
王志明
医院
7
危急值报告的内容不合格
按照要求健全危急值报告内容
7天
李红芳
检验科
8
输血申请没有主治医师签字无委托书， 输血科不良
反应报告单无记录
加强执行力
即时
李红芳
检验科
9
5
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
院感组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
1
压力锅的生物监测达不到每周一次骨科植入型器 械达/、到每批次监测
按要求购买快速生物阅读器一台
6个月
郝庆国
马利荣
史天海
后勤部 院感办
2
压力锅日常运行记录
马上按规范要求记录
3天
马利荣
院感办
3
部分灭菌包内无化学指示卡
凡是高度危险性物品内必须放置包内化学指示卡
1天
马利荣
刘丽霞
院感办
急诊科
4
手术间空气消毒使用臭氧空气消毒机三个手术室 只有一台循环风空气消毒机
撤掉手术间内的臭氧空气消毒机，新增一台循环风空气消毒机
已落实
马利荣
院感办
5
一次性外科口罩包装说明与经营企业提供的资质
不相符
严格流程管理，科室写计划，院感办审核资质，合格后方可购入
1个月
马利荣
史天海
后勤部 院感办
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
院感组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
6
器械包超重；包皮达不到一用一清洗无使用频次记 录；打包方式不符合要求； 3M指示卡无锅次锅号
记录无连台手术保洁措施暖气用布包不方便日常 清洗
已与相关科室护士长沟通
已整改
马利荣
刘翠玲
宋金梅
院感办
手术至
7
污水处理缺每月、每季、每半年监测项目
加强污水处理设施建设，符合国家相关要求，污水处理纳入医院管 理
1年
郝庆国
史天海
医院
8
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
管理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
16
对口支援实施方案中无重点专科建设内容， 工作记
录不完善；缺乏工作人员绩效评估
认真完善有关资料及记录， 对口支援工作严格按照年度计划认真实 施，细化原有活动相关资料及背景资料。增加专科、人员培训计划 记录
30天
田海忠
信息科
17
预防保健科人员少
今年争取进编、招聘公共卫生人员。
1年
郝庆国
医院
18
传染病有漏报现象
制定、完善制度。建立监测控制体系
10天
田海忠
信息科
19
后勤电工没有上岗证
重新制定并完善了上岗授权制度。加强人员上岗培训，必要时重新 调配员工
30天
史天海
后勤
20
后勤部分岗位制度与实际不符
立足医院实际工作情况，建立健全相关制度
30天
史天海
后勤
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
管理绢
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
21
环境绿化规划内容不切实际
结合医院实际环境，重新进行全院整体绿化规划，该补充的补充， 该绿化的绿化，新楼搬迁时完成。
6个月
史天海
后勤
22
无电梯应急预案
制定并完善了制度。
3天
史天海
后勤
23
思想政治工作建设规划可操作性不强
改善管理流程，加强医德医风建设，通过开展医德考评等方式，将 思想政治工作建设贯彻到始终
20天
高升平
党办
24
中医药文化建设氛围不充分
根据近几年我院实际情况，及今后的发展目标，重新制定了切实可 行的长远规划，并制订了切实可行的评价措施及监督激励机制。
6个月
高升平
党办
25
医患沟通座谈会缺乏整改措施
制定和完善制度，制定切实可行的工作流程与措施。设置专人负责。
30天
高升平
党办
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
管理组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
26
院后随访满意调查有记录无分析评价
制定和完善制度，设置专人负责分析。
20天
高升平
党办
27
没有建立医德医风档案
加强医德医风建设，建立职工医德医风档案，让医德医风成为绩效 考核的主要项目之一。
30天
高升平
党办
28
没有定期开展职工的思想状况
加强完善党务工作制度，强化学习，以社会效益为主流，加强政治 工作。
1个月
高升平
党办
29
信息数据统计分析工作应用不到位
与电脑公司联系，升级统计分析软件。
2个月
田海忠
信息科
30
图书少、工具书无
新楼完成后，建立专门的图书室。购置工具书
新楼完 成后
田海忠
信息科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
管理绢
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
31
住院病人满意度倜查工作不到位
制定和完善制度，制定切实可行的工作流程与措施。设置专人负责。
已整改
田海忠
信息科
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
财务组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
1
财务制度不够完善
1、 建立成本核算制度
2、 建立突发事件应急方案
3、 建立重大经济事项决策、责任追究制度
4、 建立内部控制制度、稽核管理制度
一周
左尚文
段淑珍
财务部
2
固定资产盘点不规范
严格按固定资产管理办法执行
年底
左尚文
段淑珍
财务部
3
现金管理制度不够完善
加强完善现金管理制度 做到日清月结
现在
左尚文
段淑珍
财务部
4
会计科目使用不够完善
1、 计提职工福利费
2、 选派财务人员外出学习
12月
年内
左尚文
段淑珍
财务部
5
医院财务分析没有按季度分析
1、 财务分析按季度进行分析
2、 财务分析与医院预算执行情况进行对比分析
3个月
左尚文
段淑珍
财务部
大同市矿区中医医院评审整改计划和方案
财务组
项
目
序
号
存在1可题
整改措施
整改
时间
责任人
责任
部门
备注
6
没有重大经济事项等讨论记录
1、 做好重大经济事项决策讨论记录
2、 对大型医疗设备及时进行效益分析
3个月
左尚文
段淑珍
财务部
7
药品、卫生材料加成率超标
1、 严格执行药品加成率
2、 严格执行卫生材料加成率
现在
左尚文
段淑珍
财务部
8
存在乱收费
严格执行〈〈山西省医疗服务收费》标准
现在
左尚文
段淑珍
财务部