刘蕴玉,王高玲,陆兔林
(1.南京中医药大学卫生经济管理学院，南京市 210023;2.南京中医药大学药学院，南京市 210023)
为了更好应对疫情突发的情况，国务院下发了关于做好新冠肺炎疫情常态化防控工作的指导意见，表明防控工作已从应急状态转为常态化，要求各部门必须落细落实常态化疫情防控措施。基层医疗机构作为我国居民健康的第一道防线以及卫生健康服务体系的兜底保障，是做好新冠肺炎疫情常态化防控的第一关卡，是防控关口前移的保障机构。基层医务人员除了完成日常的诊疗活动外，还增加了许多新冠疫情防控相关的工作要求。例如要求具备对发热病人和疑似患者及时发现并上报的能力，协助做好流行病学的调查和分析的能力等。这些新的工作要求不是短暂存在的，而是长期需要的。因此，对基层医务人员常态化防控能力建设刻不容缓。
目前国内对于医务人员常态化防控能力建设的研究较少，其中刘祯帆[1]等学者分析629名临床医务人员新型冠状病毒核心应急能力现状，最终得出医务人员新型冠状病毒核心应急能力及其各维度均处于中等水平。聂婉颖[2]等学者对我国基层卫生体系现状进行分析时，指出我国基层卫生机构的规模及医疗服务能力虽逐渐提升，但在新冠疫情防控背景下，公共卫生服务领域仍存在欠缺。就现有文献来看，医务人员常态化防控能力急需强化。本文基于公共危机管理理论，构建基层医疗机构常态化防控管理框架，在此基础上构建基础医疗机构医务人员常态化防控能力体系，以期通过提高基层医务人员常态化防控能力增强基层医疗机构常态化防控能力，从而应对突发新冠疫情对基层医疗机构带来的挑战。
突然爆发的小规模疫情将严重影响社会的正常运转，对经济、政治、生活等造成了一定的损害，与公共危机管理理论中的危机性质相吻合。危机根据发展速度和发展周期的不同可以分成“突发速终的龙卷风型”“突发慢终的长投影型”“慢发速终的腹泻型”及“慢发慢终的文火型”四种类型[3]，新冠疫情爆发快、周期长，符合“突发慢终的长投影型危机”的特点。在危机还处于萌芽状态时对其进行遏制，能够尽可能地降低对社会的损害。
因此笔者以美国危机管理大师罗伯特·希斯在《危机管理》中提出的危机管理4R模式，即缩减力(Reduction)、预备力(Readiness)、反应力(Response)、恢复力(Recovery)四个阶段[4]为基础，由此搭建基层医务人员应对不同阶段危机事件的能力要求，构建疫情常态化防控下基层医疗机构常态化防控能力框架，如图1所示。首先通过有效的预警等方法减少新冠疫情爆发后的攻击力和影响力，其次做好处理疫情危机的准备，并且能够迅速做出危机的影响因素、防控计划、技能要求等反应，最后尽力应对已然爆发的疫情，并从中恢复。
图1 基层医疗机构常态化防控能力框架
1.1 缩减力
缩减管理作为危机应对中最为核心的部分其重点在于对未来可能发生危机的概率及发生后所产生的冲击进行缩减，从而降低风险，避免时间的浪费，新冠疫情作为重大疫情，对应急措施时间的把控尤为关键。基层医疗机构在疫情常态化防控的背景下对于缩减力的把控应该包括环境、结构、系统与人员。在行风建设、医德医风建设以及医疗质量管理的基础上，增强常态化防控意识；
建设发热诊室、增加新冠疫苗接种服务及核酸检测服务；
添加日常防疫工作至基层医院信息管理系统；
听取一线工作人员对疫情防控的反馈，及时进行调整。
1.2 预备力
预备管理主要是对疫情的突发起防范作用，基层医疗机构成立具有专业素养的防控应急指挥小组，进行日常常态化防控管理工作，并在危机爆发时，成为全院医务人员的领导指挥小组。预备管理中最重要的工作就是预警和检测，疫情常态化防控背景对于疫情的预警与检测都有了大量的研究，做好医院的传染病监测、预警和早期干预是预防传染病医院感染的重要前提,对保障患者医疗安全和医务人员职业安全具有重要意义[5]，医务人员应当及时更新工作能力，要求做到包括疫情监测、检疫接种、宣传教育、信息管理、消毒和病媒生物控制[6]在内的各项工作，通过培训和演习，掌握疾控专业知识以及突发事件处理方法。
1.3 反应力
反应管理是危机来临时所做的管理策略，基层医疗机构对于疑似病例的处理过程为确认—隔离—处理—清除。处理危机时，医务人员在防控应急指挥小组的领导指挥下，进行专业救治、流行病学调查、病区控制，防止危机的进一步扩大，降低危机所带来的损害。同时医务人员还需要与院内其他病人进行有效沟通，避免由于医患纠纷以及信息不对称等造成的矛盾，为最终消除危机作保障。
1.4 恢复力
恢复管理是疫情发生后基层医疗机构对原先医疗服务的恢复以及对疫情应急管理的总结。医务人员及时进行应急工作的总结，对重大疫情处理过程进行复盘。认真调查事件的经过和结果，及时总结在突发事件预警、应对等各个环节的得失，总结经验教训，评估医务人员在疫情中的行为和表现。其次对医务人员在突发应急过程中可能会出现的应激心理问题[7]，进行及时疏解。
根据上文所构建的基层医疗机构常态化防控能力框架，对基层医务人员常态化防控能力体系进行构建，分为三个部分，分别为预备能力建设、反应能力建设和恢复能力建设，如图2所示。
图2 基层医疗机构医务人员常态化防控能力体系
2.1 预备能力建设
基层医务人员的预备能力主要体现在两个方面，一是预防控制知识，预防控制知识包括医务人员本身所应掌握的应急预案和法律法规，例如《国家突发公共卫生事件应急预案》《突发公共卫生事件应急条例》，还包括医务人员应当对居民所宣传普及的传染病预防知识。二是预防接种能力，基层医务人员应当拥有在医疗机构安全有序开展疫苗接种工作的能力。
2.2 反应能力建设
根据WHO构建的传染病突发事件的“行动框架”[8]，确定基层医务人员面对重大疫情时应当具备的反应能力。医疗应对能力、监测能力、公共卫生应对能力、风险沟通能力都是能力构建的组成部分。
2.2.1 医疗应对能力建设。医疗应对能力是医务人员减少死亡的重要能力，国家先后发布了八版新冠肺炎救治方案，基层医务人员需要具备相应的医疗应对能力，才能对患者第一时间进行核实诊断、隔离、报告以及转诊，才能对病情的蔓延做到最好的控制。
2.2.2 公共卫生应对能力建设。面对新冠疫情这类的传染病事件，首先医务人员的自身防护、感染控制能力格外重要，其次由于基层医务人员的特殊性，医疗服务的地点会从基层医疗机构扩大至社区乃至机场、码头、高速公路、国道的出入口，服务内容包括地毯式的排查以及流行病学调查，这在过往基层医务人员的工作中都是鲜少出现的，新的工作内容对医务人员提出了新的能力要求。
2.2.3 监测能力建设。基层医务人员的监测能力与公共卫生应对能力、医疗应对能力有交融，主要是配合疾病预防控制机构开展流行病学调查、标本采样以及传染病疫情监测信息的报告工作。
2.2.4 风险沟通能力建设。基层的医务人员在重大疫情发生时要重视与其他卫生部门、政府、媒体和患者的有效沟通，从而由个人层面上升至社会层面，对疫情场面进行控制。
2.2.5 指挥能力建设。指挥能力是基层医务人员能力建设中最核心的一部分，它主要面向的是基层医疗机构的管理者，或者说是防控应急指挥小组的领导者，在得当的指挥以及较高的执行力下，才能最大化地发挥基层医疗服务机构的公共卫生应对能力、医疗应对能力、监测能力、风险沟通能力。
2.3 恢复能力建设
医务人员需要承受的工作压力与心理压力较新冠疫情爆发初期要小很多，但长时间昼夜颠倒的排查工作，如定点隔离管理、全民核酸检测排查等，对医务人员的身体健康和心理健康不可避免地造成了一定量的损害。基层医疗机构鲜有针对员工心理问题的专业疏导和治疗[9]，因此恢复能力建设在基层医疗机构医务人员常态化防控能力体系构建中不可或缺。加强医务人员心理和生理的健康干预，可使用稳定情绪技术、放松训练、减压和紧急事件应激晤谈三种心理危机干预技术进行处理[10]。能够加快基层医务人员的恢复能力建设，使其快速投入日常诊疗活动当中，做好“平战结合”的衔接。
3.1 基层医务人员常态化防控能力提升路径
在基层医疗机构医务人员常态化防控能力体系之上，对基层医务人员常态化防控能力进行提升路径设计，如图3所示。
图3 基层医务人员常态化防控能力培养路径
基层医务人员常态化防控能力提升路径的X轴所表示的为建设内容维度，Y轴所表示的是能力层次维度，常态化防控能力提升路径的建设内容包括能力要素、能力形成和评价与提升部分，能力层次则是从基础层面提升至表现层面最终提升至综合层面。首先在基础能力层次，需要把握能力的构成要素，其次在表现能力层次，主要是理论到实际的应用。最后在综合能力层面，要求基层医务人员整合获得的预备力、反应力以及恢复力，从而获得缩减力，从事件发展的源头减少危机的发生，实现应对能力的提升。
3.2 基层医务人员常态化防控能力提升保障
3.2.1 规范医学院校对专业人才常态化防控能力培养。现如今各大高校对于医学生能力培养主要集中于临床技能。常态化防控能力需求急速增长，将疫情常态化防控能力纳入高校人才培养目标，增加必要课程，并纳入考核。理论与实践相结合，对医学生核心应对能力进行提前孵化，能够从根本上实现对医务人员能力培养建设。
医学院校在学科建设方面要充分发挥学校的自主权，营造有利于医学生常态化防控能力培养的环境和氛围，优化学科结构，合理、科学的学科结构与课程设置是能力培养的基础，强化理论基础知识学习的同时对应用能力的培养同样重要。在师资力量配置方面要积极引进专业人才，教师的专业素养、教育能力直接影响到学生能力的塑造。
3.2.2 建设常态化疫情防控能力实训和演练平台。对于即将入职或者已经在岗的基层医务人员，实施针对性的岗前培训，要求医务人员对传染病预防控制基础知识与卫生应急知识进行学习，对于卫生应急概述与相关理论、各类突发事件的卫生应急处理流程等理论知识要尽可能掌握。由于充足的实践经验是应对突发疫情时高负荷应急工作的重要基础[11]。因此通过模拟演练法[12]、基于胜任能力的应急能力培训、参加现场流行病学培训班及疫情应急处置等参与式卫生应急工作实训和实践，能够快速有效提升医务人员常态化防控疫情能力。
由于基层医疗机构缺乏较多的技术和资金支持，可以联合建立应急能力知识库，联合医学院校或者企业建设应急模拟训练中心、虚拟仿真实训平台，引进增强现实技术丰富体验式教学模式，实现交互式培训。保证医务人员一年至少获得一次应急能力培训以及重大疫情应急能力演练，并根据演练结果制订下一阶段学习目标。通过疾控中心与基层医疗机构的联动，进行交叉培训，从而更好地提高应急能力。同时财政部门应当加大资金投入，发挥政策效应，保障基层医务人员都能参与到培训中。
3.2.3 完善基层医疗机构绩效考核制度。将培训学习达标情况与岗位考核、职称职务晋升密切挂钩，保障能力培养落实到位，充分利用绩效的激励机制，促进医务人员常态化防控能力提升。通过政府的资金投入，设立专款资金，对在疫情常态化防控下表现优异的基层医务人员进行奖励，优化基层医务人员的薪资结构，达到留住和吸引人才的目的。
综上所述，基层医疗机构医务人员常态化防控能力的提升，应当结合国家关于突发公共卫生事件应急管理的要求，紧紧围绕提升医务人员危机应对的预备力、反应力和恢复力展开研究，并将与此相对应的一系列相关计划和应对之策在具体教学和管理实践中不断付诸实施，也需要疾控中心、医疗机构以及其他卫生部门多方努力，才能收到良好的效果。此外，其常态化防控能力的提升不仅可以应对新冠疫情小规模的爆发，同时也适用于未来可能出现的重大传染病疫情。
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