福彩公益金资助项目申请书
项目名称
项目类型
社会福利事业□ 社区服务建设事业□
残疾人事业□ 公益慈善事业□ 其他□
项目单位性质
党政机关□ 全额事业单位□ 差额事业单位□ 公办社会福利机构□ 民办社会福利机构□ 民间社团组织□ 其他□
项目申请单位法人代码
□□□□□□□□□
项目申请单位（公章）
填报日期： 年 月 日
深圳市民政局印制
填表声明与保证
本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：财政部、民政部《社会福利基金使用管理暂行办法的通知》（财社字【1998】124号）和《深圳市福利彩票公益金使用管理暂行办法》（深民福【2004】58号）及《深圳市政府性收支管理办法》（深府【2002】116号），并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：
（1） 本申请资料仅为向深圳市福利彩票公益金评审委员会申请公益金资助项目而提交，由市民政局公益金管理办公室负责受理（以下简称“公益金办”），本单位清楚所有提交的材料均需提供公益金办审理且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。
（2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，公益金办有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致市民政局或本单位产生任何纠纷或公益金损失的，本单位将依法承担相应责任。
（3） 本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与公益金评审的部门和专家公开。公益金办可以因审理该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位提供的部分或全部信息在评审过程中泄露的，公益金办对由此导致的后果不承担任何形式的责任。
（4）本单位申请的资助未在深圳市政府其他部门重复申请。
项目单位
名 称
单位地址 负责人姓名 性别 职务 联系电话 项目经办人 性别 职务 联系电话
（传真） 项目投入资金总金额（万元） 申请公益金资助
金额（万元） 其他资金来源 历年公益金资助情况（年度、金额） 立项目的 扶持老人事业 □ 扶助残疾人事业 □ 救助困难群众 □
社区公共服务 □ 公益慈善活动 □ 其他□ 支出性质 基本建设 □ 修缮、改造 □ 购置设备、设施 □
购买服务 □ 其他专项经费 □
项目单位基本情况
行业、成立时间、规模、职能、成绩等：
申请项目的主要依据和理由 政府文件或政策精神：
项目主要用途涉及范围支出预算 政府采购和非政府采购项目资金需分别详细列出，可另付表：
立项前期论证
项目的必要性、可行性、规模和功能、预期投入等论证：
绩效
目
标
项目实施计划、社会效益预测、绩效总目标：
宣传计划 根据公益金使用宣传有关规定，结合项目实施计划，说明受助后在公益金使用中将采取哪些措施，做好相关宣传：
附
件
材
料
备
注 下列材料属于必须提供的附件，请根据项目支出性质在相应的栏目“√”：
★ 基本建设支出：项目申请报告□可行性研究报告或论证方案（包括项目的必要性、可能性，规模和功能，资金来源、社会效益预测等）□ 立项批文（发改部门）□国土用地批文□
★ 修缮、改造支出：项目申请报告□修缮、改造设计方案□资金来源、工程匡算表□有关部门批准的依据□修缮、改造部位外观图片□
★ 购置设备、设施支出：项目申请报告□项目清单（含品牌、规格、价格、数量等内容）□
购买服务支出：项目申请报告□项目清单（服务内容、服务形式；人数、次数、单价）□项目实施方案（宗旨和目的、资助范围和标准、资金支付方式、组织实施、进度计划、项目监管、绩效评估、宣传及其他要求）□
其他专项经费支出：项目申请报告□上级有关部门部署的专项计划或专项经费的批准文件□项目实施方案（宗旨和目的、资助范围和标准、资金支付方式、组织实施、进度计划、项目监管、绩效评估、宣传及其他要求）□
※ 属于全额或差额拨款单位□，需提供财政部门批复的年度收支计划□
※ 配套资金落实情况的证明材料□ 注：表格填报内容较多写满时，可将电子表格顺延或另附件。
项目呈报审批情况
申请单位负责人审核意见 申请单位分管领导（或业务主管部门领导）审核意见
签名 签名
区民政局（或区残联）审核意见
负责人签名
盖 章 区财政局审核意见
负责人签名
盖 章