行政事业单位财务转型思考
一、传统财务核算面临挑战该书首先提出传统的财务会计正在面临着人工智能的威胁，如果未能及时抓住机会进行转型，则有被淘汰的危险。
财务转型的趋势变得越来越紧要，而且如何进行转型，从什么方面入手也是我们应当明确的工作。
区别于传统财务会计只关注核算合规性，算好账等，财务转型工作更为侧重于财务共享领域以及司库层面，并以此为基础，做到财务真正为经济业务活动服务，能够为单位内部的决策提供更多更好的信息，管理好资金；财务转型不仅仅是财务人员自身身份的改变，更重要的是财务在单位定位的改变。
改变财务工作在单位中的定位，需要多阶段，多步骤，不可急于求成。
现阶段的首要任务是转变传统思维，包括变被动为主动，不甘于算账。
简而言之，在放管服的背景下，将以往被动于接单核算的动作主动化，想清楚财务在单位中所起到的作用，怎样更好地为决策服务，以及转型需要怎样的努力等；善于学习最新的技术，将自己从繁复的核算中解放。
其次在于建立完善的共享机制。
将核算信息电子化，统一管理，减少信息在审批环节，降低使用成本，提供更优质的服务。
而共享机制的简历，不仅依赖于财务核算信息，还应该囊括单位的全口径信息。
最后是如何服务于决策，这包括对成本核算的决策、对资金的使用绩效评价等，收集更多有用的信息，从而服务于单位的战略制定。
书中对传统财务重核算轻管理的弊端进行了揭示，认为在财务层面和管理层面尽努力是远远不够的，我们的挑战是把上述两者的努力方向划到企业的业务层面，甚至是战略层面上来。
同样的，行政事业单位特别是高等院校也从发展的角度和绩效管理的角度去思考问题。
在算得准，核算正确反映经济业务且清晰的基础上，随着预算刚性的增强，政府会计改革的实施，从财务转型的角度，以财务为出发点审视单位的各个业务环节，真正实现业财融合，财务不是简单的算算账，更要有扎实的会计基础，真正做到财务为管理决策服务。
财务转型的进行，离不开财务人员的努力，更离不开有别于传统会计核算思维的改变。
因而，为适应新常态下经济发展形势，财务人员更应该明确自己的地位，进而更好地为单位核算服务。
二、运用信息系统，破解财务转型难题那么，身为财务工作者，我们要如何不辱使命，助推发展，促成财务成功进行转型升级，让会计成为价值创造者呢？利用信息系统破解财务转型难题，就成为破局的关键。
该书的观点认为要解决信息孤岛的问题，就必须将各大问题嵌入信息化系统，再梳理内部处理流程，完善内控等组织治理架构，利用供需链的思想，实现互联互通，扩展管理范围和需求。
在有效使用信息系统的前提下，让转型更具有可操作性，解放了生产力同时又创造了价值。
书中的核心观点认为转型并不是弱化财务核算，而是在加强和利用好财务核算的基础上，将财务数据更好地服务于决策，真正实现财务人员的价值。
这种方式同样适用于行政事业单位，尽管行政事业单位不以价值创造为前提，但它们是完善政府职能，有效使用政府资源的保障。
如何将政府资源用到最需要且能激发创新活力的工作中，促进资源的优化配置使用，是新常态赋予财务人员实现转型的新任务。
金融风险的控制来源于分析的数据的准确性，特别是宏观数据的精准度，这不仅仅依赖于人工智能与大数据的发展，更有赖于数据的提供者和分析统计者——财务人员的工作，只有实现财务转型，才能将财务从重复且低效的核算中解放，进入业务、管理和战略层面将之转换为切实有效的分析数据。
海量数据本身并无可用之处，关键在于挖掘数据本身的信息含量。
要防范系统性的金融风险，需要财务人员突破财务工作的局限性，要让我们更加客观真实的计量与反映经济业务本质，提供切实可靠且具有价值创造的数据。
新常态下，原本行政事业单位只着重如何核算，轻绩效管理的现象就会变得更加不适合新时代的发展，同时以数字经济为代表的新时代，在财务上表现为财务共享，司库管理和人工智能的发展。
企业财务面临着转型，行政事业单位的财务也应当如此。
书中的阐述激发了笔者的思考，只有紧跟时代发展的脚步，从自身建设抓起，认真思考前路方向，才能永立潮头，不拖时代改革发展的后腿。
三、行政事业单位财务转型路径选择结合工作实践，高校作为特殊的行政事业单位，在双一流建设过程中，特别是政府会计改革快马加鞭，管理会计的运用迫在眉睫，在已悄然来临的大数据时代，高校财务管理工作需选择管控类型，就像企业选择财务管控型、运营管控型抑或是战略管控型一样，这些都决定了财务转型的方向。
处于集权与分权中间状态下的战略管控型符合新时代新常态下的财务转型升级的需求，这种财务转型符合当下政府放管服的管理观点，这种通过单位内部高度协同，用创新强校思维培养为中国特色社会主义服务的青年才俊的管控类型是值得认真考虑和定位的。
单位如何利用自身专业优势为高校谋发展、促服务，解决财务工作的价值创造性不够，我们要更新实践工作理念，在转型中做到管理制度化，制度流程化，流程岗位化，岗位职责化，职责表单化，表单信息化。
在日常工作中，转变思维方式，特别是要形成以下的思维方式；一是流程思维；今天我们已经从目标趋动的时代转向流程化管理的时代，要强调流程化、标准化、规范化，最终实现信息化。
二是驱动与控制思维；业务是以目标为统领的管理，对比业务而言，会计的思维是容易合法合规的，也是容易流程化的，重要的是我们如何主动驱动业务的流程化、标准化，实现会计对业务的管控。
三是信息与数据思维；会计的背后是信息与数据，要形成信息与数据思维。
信息的收集能力、信息的挖掘能力以及信息的洞察能力。
而这个信息恰恰是数据所生成的信息。
四是沟通思维；主动沟通并影响他人的思维。
在会计工作中要主动增强沟通能力和做人处事的能力，更好地服务于工作。
五是整合资源思维；要学会充分、灵活运用资源，将第三方的资源为我所用。
六是价值管理思维；我们已经步入价值链管理的时代，收入与成本并重的时代。
成本管理最能体现企业的价值，纵向实现产业链条的整合需要我们具备价值管理的思维。
七是预算的起点思维和事中的成本管理思维；全面预算管理是很好的管控工具，连接战略与落地实施的措施。
要实行动态管理，不断实现预算的精细化，倒逼目标的实现。
八是战略思维；战略决定高度。
一定要由点及面，站在一个更高的理论高度和实践思路来看待单位的问题。
综上所述，新常态下，笔者期许财务工作的理论研究与实践工作并行不悖，立足于行政事业单位的战略和全局，认真思考与定位，争取财务工作在行政事业单位中转型升级，从组织角度进行转型，从职能作用转型，从自身技术以及知识机构进行转型。
让行政事业单位财务工作者以客观真实的历史数据出发，更好地反映未来事物的发展，分析现实事项，准确把脉未来发展驱动的方向，实现行政事业单位财务人员的价值创造力与决策影响力，让会计人也不愧于时代发展，为中国梦的实现贡献自己的一份力量。
参考文献[1]陈和平，胡雷财务共享服务模式下企业财会人员转型路径探析[]财务与会计71[2]张庆龙企业集团财务转型路在何方——《财务转型大趋势》简介[]财会月刊，201806177-178作者姚俊生袁仁淼单位广州大学财务处
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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