辐射安全许可证申报材料模版
（使用W、V类放射源或山类射线装置）
申报单位：
XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX
申报日期：XXXXXX XXX
说明
此模版仅供使用IV>V类放射源或川类射线装置的辐射工作单位 在准备申报材料时作参考， 但要根据本单位实际情况进行适当修改加 以完善。使用□、川类放射源和使用H类射线装置的单位，可参考部分 内容。
请注意红色字体、符号和批注
目录
关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）
辐射安全许可证申请表
企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）…
法定代表人身份证复印件
经审批的环境影响评价文件………………………………………
关于成立辐射安全管理领导小组的通知…………………………
培训计划及承诺……………………………………………………
放射源辐射防护和安全保卫制度…………………………………
射线装置辐射防护制度……………………………………………
放射性同位素或射线装置操作规程……………………………
放射性同位素或射线装置维修制度……………………………
辐射工作人员岗位职责…………………………………………
个人剂量管理和健康管理规定…………………………………
放射诊断质量保证大纲或计划 （医疗行业使用） ………
辐射事故应急预案………………………………………………
放射源或射线装置台帐明细……………………………………
关于申请办理辐射安全许可证的报告
自治区环保厅：
XXX XXX XXX XXX单位使用 XXX XXX XXX XXX装置（或放射源）,
属于川类射线装置或W类、V类放射源，为了防治放射性污染，保护 环境，保障人体健康，按照国家《放射性同位素与射线装置安全和防 护条例》，根据自治区环保局新环控发 [2007]246号文件的要求，现申 请办理辐射安全许可证。
二00八年 月 日
受理编号：
受理日期：
年
月
日
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号:
申请单位
申请日期
XXX XXX XXX XXX （盖 章）
XXX XXX XXX XXX
国家环境保护总局制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使 用 A4 规格纸打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。
（二）申请活动范围分为I类放射源、□类放射源、山类放射源、W类放 射源、V类放射源、I类射线装置、□类射线装置、山类射线装置。
（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组
合，如生产I类放射源和□类放射源，使用I类射线装置。
（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种 类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、 乙级非密封放射性物质工 作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
建造I类射线装置的，填写销售（含建造）1类射线装置。
四、 “日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离 辐射防护与辐射源安全基本标准》 （ GB18871-2002 ）确定。
五、 辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与 射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
辐射工作单位基本情况
申请单位名称
申请单位地址
邮编
涉源部门
名称
如：放射科
地址
门诊楼负一层
负责人
张斌
名称
地址
负责人
名称
地址
负责人
法定代表人
联系电话
身份证号码
辐射安全与环境
保护管理机构
负责人
联系人
联系电话
申请活动的种类
和范围
使用w、v类放射源或使用川射线装置
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“V”
□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；
□2.经审批的环境影响评价文件；
□3?已有或拟有放射源和射线装置明细表；
□4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证 明材料；
□5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实 信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条 例》（国务院令第 449号）的要求，愿依法对本申请表的申 请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危 害承担责任。
法定代表人签字： 日期：