北京住房公积金管理中心
申请提取住房公积金个人授权、承诺书
姓 名
证件类型
证件 号码
本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和自然资源管理委员会、北京市经济和信息化局、北京市民政局等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础数据库查询本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。
网签合同编号
网签查询密码
联名卡
联名卡卡号
开户银行
约定提取信息（同时办理约定提取时填写）
约定提取日（ ）日
约定提取日范围为每月1日-31日，如遇2月没有29-31日的情况，系统自动调整到下一个自然日。
约定提取周期： □三个月 □六个月 □十二个月
本人郑重承诺：
本人如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：
1.终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；
2.将违规行为通报所在单位并对外公布；
3.将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；
4.自违规发现之日起五年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请；
5.涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。
用于购房提取的房屋已完成网上签约后退房的，提取人应自退房之日起一个月内到管理部以及受托银行代办点办理终止提取手续，并将已提取住房公积金全部退回。
□我已认真阅读上述内容，同意授权并遵守上述承诺。
申请人签字：
申请人配偶方签字（房屋产权人为配偶时需签字）：
年 月 日