附件2：
保定市众创空间申报书
众创空间名称：
申报单位：
联系人：
联系电话：
电子邮箱：
保定市科学技术和知识产权局
2018年8月
一、保定市众创空间申请表
保定市众创空间申请表
申报主体法人全称
（盖章）
众创空间名称
空间地址
注册资本
法人代表
联系电话
开户名
开户行
账号
空间入驻情况
创客数量
创业团队数量
企业数量
大学生主导的团队数量
空间工作人员数量
创业导师数量
众创空间使用面积
合作机构情况
合作机构名称
主要合作内容
签订协议时间
众创空间概况（简要介绍目前具有的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间概况）（限500字内）：
县（市、区）科技管理部门推荐意见
年 月 日
市科技局审核意见
年 月 日
二、众创空间入驻的创客团队或企业名录
序号
企业或团队名称
法人或负责姓名
联系电话
团队人数
工作内容
三、众创空间导师登记表
姓名
工作单位
专业
职称
职务
四、众创空间建设运营方案
（一）定位（主要面向的群体、发展/计划）
（二）服务模式、盈利模式和特点（从服务团队、投融资、人力资源、创业交流、商业模式等方面详细说明众创空间的组织实施过程及盈利模式）
（三）管理控制（对创客团队/公司的管理、企业孵化后续方案等）
五、现阶段情况说明
详细说明：硬件建设完成情况、管理团队组建情况、导师团队组建情况、创客团体入驻情况、取得的创新创业成果
六、相关证明材料
（一）运营机构基本资料（营业执照、组织机构代码证、企业资质等）
（二）空间场地证明材料（房产证、租赁协议等相关证明材料以及实景图片）
（四）与各类机构签订的服务协议
（五）与入驻创客、创业团队、创业企业签订的入驻协议
（六）其它证明材料