习近平总书记在十九大报告中强调，要不断完善职业教育和培训体系，深化产教融合、校企合作。
职业教育作为我国教育体系的重要组成部分，具有举足轻重的作用。
如何让中职生顺利接受职业教育，成为社会主义建设的合格技能型人才，实现身心的健康发展，是每一位中等职业教育工作者必须思考的问题。
一、新时代中职德育工作面临的挑战当前，互联网、大数据、机器智能、虚拟现实和5通讯等一系列先进科学技术纷至沓来，尤其是信息化为中等职业教育的创新发展提供了诸多路径，使学生获取新知识、培养新技能更加便捷。
但是与此同时，青少年使用手机等设备打游戏、看视频的时间不断攀升，互联网上暴力、凶杀、色情等与德育背道而驰的东西层出不穷，使得部分自制力较差的中职生出现道德滑坡、信念迷失、行为失控等问题，给德育工作带来巨大挑战。
针对这些现象，很多职业院校也出台了一些措施引导学生正确使用信息化工具，这些方法往往以规章制度的形式出现，虽然取得了一定的效果，但是难以激发学生内心深处对教育目标的认可。
笔者以为，优秀传统文化进校园是提升中职德育工作效果的有效途径。
二、传统文化对新时代中职德育工作的重要意义2004年10月，教育部印发了《中等职业学校德育大纲》，强调中华优秀传统文化教育是中职学校德育的重要内容。
2017年1月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于实施中华优秀传统文化传承发展工程的意见》，提出将中华优秀传统文化贯穿国民教育始终的重要任务，并且要将中华优秀传统文化进课程，纳入到国民教育系列。
当前，在习近平新时代中国特色社会主义理论指导下，国家自上而下启动了传统文化进校园系统工程，加强优秀传统文化教育的具体落实，为我国德育工作注入了新鲜血液和活力。
中华传统文化，是中华文明成果根本的创造力，是民族历史上各种文化思想、精神观念形态的积淀和传承。
汉赋、唐诗、宋词、元曲、明清小说中的优秀篇章为青少年提供了良好的文学滋养；书法、绘画、戏曲、曲艺、音乐为青少年开启了追求艺术的梦想；春节、元宵、清明、端午、中秋、重阳等节日传承着中华民族悠久的历史文化；儒家的仁义礼智信温良恭俭让涵盖了完整的人格素养，修身齐家治国平天下描绘了个人的行为准则及人生追求。
这些文化自身蕴含着不竭的精神动力和强大的文化魅力。
它们为青少年的成长成才描画了切实可行的路径，提供了平易可靠的行为准则。
在中等职业教育中理应引入优秀传统文化的精华，引导学生更好地利用信息技术和网络，使学生在优秀传统文化的熏陶下成长为祖国的建设者。
三、多措并举促进传统文化与中职德育深度融合一建立和完善优秀传统文化进校园的机制。
要想加强优秀传统文化教育与当前中职德育工作的融合，就要建立促进学生学习优秀传统文化的组织架构和制度保障，健全德育工作的体制机制。
比如，学校可以成立传统文化进校园领导小组；政教处、教务处和招生就业指导处、团委和校学生会等机构增加宣传优秀传统文化的岗位职能；各班级成立学习优秀传统文化兴趣小组；学校设立专项资金，保障校园优秀传统文化各项活动顺利开展，从制度上、组织上和资金上确保传统文化教育进校园持续和稳定地开展。
二拓宽引入优秀传统文化进校园的途径。
学校要让优秀传统文化教育渗透在学生日常言行举止中，渗透在教师德育工作的考核标准中，渗透到学校各级评先评优考核条件中。
具体途径包括1推进传统文化进课堂。
加大优秀传统文化在校园德育课堂中的分量，并把它作为德育的重要内容。
教师可以通过电子课件、云课堂等先进教学方式把优秀传统文化网络资源引入课堂教学中来，加大诸如《论语》《弟子规》和《道德经》等经典论著的教学力度，积极开展经典诵读、感恩教育、健康教育、国情教育和安全法制教育。
近年来，我校将书法课、礼仪课和美育课等作为素质教育、德育的一部分，纳入到必修课程，提升了学生对传统文化认知度；积极开展师生同诵经典活动，使传统文化教育深入人心；坚持以全省中职学校优秀传统文化大赛为契机，将传统文化教育与教学相结合，开设国学经典诵读成语接龙听写中华优秀传统礼仪等与技能大赛相对应的课程。
学校通过上述一系列活动，增强了学生对传统文化的认同感，陶冶了师生的道德情操，培养了师生的仁爱之心。
2以传统文化活动促德育。
学校开展学生社团活动，以第二课堂的形式让学生在活动中感受中华传统文化的魅力。
2015年新生入学伊始，我校建立了校园传统文化学习角和学习群，利用微信群进行实时动态管理。
学校团委和学生会组织开展了我们的节日春节、元宵节、清明、端午、重阳等等活动，通过主题班会、板报、手抄报、诵读比赛、网上祭英烈签名等多种形式，加深了学生的民族情怀和家国情怀。
学校定期组织学生走进敬老院和社会福利院，培养他们的仁爱之心和服务奉献精神。
班级建立读书角，举办读书漂流、读书交流会、读书心得评比、书香班级评比等活动，以书育人，推动德育工作的发展。
3推动传统文化经典元素进校园。
学校积极推动传统戏曲、中华武术进校园，让学生充分感受国粹蕴含的文化魅力，增强学生的自豪感和自信心。
4完善德育评价管理体制。
采用多元化评价标准，灵活运用自我评价、家长评价、教师评价、第三方评价企业实践、见习单位意见等方式促进德育工作。
在考核评价中增加家长的话语权，如考核学生在家是否懂孝道，是否尊老爱幼，是否勤俭节约；多给教师一些话语权，鼓励教师制订学习计划，督促学生背诵经典名篇，撰写传统文化学习感悟；在德育考核中增加学生自我评价和相互评价的比重，考查学生待人接物能力、适应社会能力、职业化能力，发挥学生的主观能动性；增加社会德育考核中传统文化教育的分量，在实习实训鉴定中增加学生是否在实训实习中勤学苦练、言行举止是否有修养、能否独立完成工作、是否能够与他人团结协作等内容。
学校多措并举促进传统文化与德育融合，目的是让学生成为有文化有素质的技能型人才，既是谦谦君子，又身怀绝技，成为德才兼备的优秀劳动者。
作者李和平单位许昌科技学校
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。