内部资料，切勿外传
石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司
“ 1.11 ”火灾事故调查
报
告
2018 年 1 月 11 日 13:20，石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司甲素浓缩岗位发生一起由于员工穿着化纤衣物将物料桶放在塑料地面时，接触金属阀门产生电火花引燃正在流出的环己烷/乙酸乙酯混合溶剂及其蒸汽后，在应急过程中由于抢险不当而造成火灾的一般责任事故。
一、事故发生单位概况：
石药集团江西金芙蓉药业股份有限公司位于九江市彭泽县芙蓉墩镇，占地面积 65.5亩，2005年 8月 10日注册成立。2014年 9月 23 日与石药集团有限责任公司签署战略合作协议，成为石药集团控股的子公司，隶属大健康事业部。
公司现有员工 210 人，主要生产原料药、口服溶液剂、合剂、糖浆剂、流浸膏等 5个剂型 10 余个中药品种。公司共有两个生产车间，分别为液体制剂车间和综合提取车间（分为 H、G、J 三个生产区）。生产安全管理工作由公司安全生产管理办公室负责。
本次发生事故地为位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内的甲素浓缩岗位。
二、事故发生经过和事故救援情况：
1、事故发生经过。
2018 年 1月 11日早 7：00 左右，甲素浓缩岗位员工王文香和段月英两人先后到达岗位，由王文香开启位于一楼北侧室外的制冷机后，两人在岗位开始备料，由于当天有审计任务，所以没有开启位于岗位北侧的甲素碱化、酸化操作
而只是进行浓缩操作。
9：30左右，段月英离厂回家，由王文香进行浓缩操作至 11:30分，段月英返回替换同班员工王文香回家吃饭，此时王文香已经独自完成 2 批浓缩操作，球形浓缩罐内 1 批正在浓缩中尚未完成，烘箱内有一批物料正在干燥，一组层析柱内备满物料且一台己烷/乙酸乙酯混合液罐已备好料液，随后由段月英接班进行后续操作。
13：20 时左右，段月英在完成甲素粗品浓缩后，关闭真空阀门并排气后，先将球形浓缩罐内甲素粗品浓缩液通过罐底放至 150 升白色塑料桶中，而后拿不锈钢水桶到与浓缩罐相连接、用于冷凝液收集的收集罐处，将桶放置罐底排料阀下方，当其打开阀门放回收液时，突然发现阀门出料口及不锈钢空桶内出现火苗，由于惊慌失措，段月英在将不锈钢桶挪至房间空地后未关闭放料阀门情况下并跑出岗位向其他员工呼救。
2、工艺情况简述。
将底层铺有脱脂棉上方放有氧化铝的的层析柱内放入与氧化铝混匀干燥好的汉防己甲素（简称甲素），将环己烷和乙酸乙酯（比例 6：4）混合液通过真空吸入层析柱内进行洗脱，洗脱液用 200升不锈钢桶进行收集（约 100 升）后移至球形浓缩罐处。
打开球形浓缩罐底部阀门，将连接底部阀门的弹簧管插入洗脱液桶内，打开真空阀门将洗脱液吸入浓缩罐内。打开冷凝器低温水（7℃左右）进、出阀门，打开蒸汽进、出阀门进行浓缩，温度控制在 50 至 60℃，真空度在-0.02至-0.06MPa，其浓缩过程中产生的环己烷/乙酸乙酯混合蒸汽经过罐顶部二级冷凝至与之连接的承接罐中，待浓缩罐内甲素析晶后继续浓缩5-10升环己烷/乙酸乙酯回收液后，停止浓缩关闭真空、蒸汽阀门、低温水阀门，将粗晶体放至白塑料桶中静置过
夜后放入离心机中离心；
打开承接罐罐底阀门将冷凝的环己烷/乙酸乙酯回收液接入不锈钢小桶后倒入配好的环己烷/乙酸乙酯混合液桶中循环使用。
3、事故现场情况。
甲素岗位位于综合提取车间 H 区二楼防爆区内，该区域面积约为东西长 12米，南北宽 8 米。防爆区东北角和西南角各有一个疏散口，其中东西两侧及南侧为防爆墙，北侧及房顶为轻质彩钢板岩棉夹隔热层。区域内有烘干箱 1 台，真空干燥箱 1 台，半球形夹层锅 2台，板式离心机 2台，150升半球形浓缩罐 2台，碱化罐 1台、酸化罐 1台，层析柱 2组（4 个），800 升环己烷/乙酸乙酯混合液罐 2 台。失火后浓缩罐周围设备、设施有不同程度受到波及，其中防爆墙墙皮、房顶隔热层脱落、钢梁变形，球形浓缩罐、层析柱、烘干箱、防爆空调、风筒损坏较重。
甲素岗位二楼东侧依次为物流走廊、提升机、真空泵房、人员进出走廊、原材料储存间、藿香合剂生产线；
西侧为提取岗位洁净室；
南侧为空调间；
一楼为提取岗位。由于防爆墙阻隔，过火区域没有扩展到防爆区以外，仅西侧没有到顶防爆墙预留有洁净区夹层检修口，故失火时烟气从此处流入夹层内。
2、事故救援情况 车间主任陈宣耀在听到段月英报警后立即赶到现场使用干粉灭火器从岗位西南角进入进行灭火，当进行到层析柱西侧桶装料区域时火势增大，此时部分吃饭回来的职工赶到现场进行扑救和呼喊，提取岗位职工何腊云和徐和平在听到有人喊着火后立即从岗位区域内跑出并为在东北角抢险人员提供灭火器，由于现场混乱有职工（人员承认用水但无人承认操作和指挥）拉出消防水带用水从东北侧进行灭火，继而导致过火面积增大。
公司杨栋董事长和总经理郜杰接到报警后立即安排办公室人员通过座机和
手机两种方式拨打 119 电话报警，并于 13:25 分左右先后赶到现场，组织采取应急措施，安排人员指挥电工切断车间电源、蒸汽。发现火势难以控制，郜总经理立即安排人员进行疏散。
13：40 左右县消防大队消防车于左右到达现场，向现场人员了解情况后，继续开展现场扑救，14：30消防车撤。
经过公司清点，人员全部安全撤离，没有职工受到伤害。险情排除后，公司立即组成以总经理为组长，由安全、生产、设备等专业部门负责人和车间主任为成员的的事故调查组，对事故现场和事故原因进行了初步调查。
三、事故类型、等级、造成的人员伤亡和经济损失状况。
1、事故类型、等级。
本次事故是一起由于岗位员工在防爆区内违章穿着化纤衣物进行操作时产生静电，在与金属阀门接触时发生静电火花，引燃接料管及桶内的热环己烷/乙酸乙酯混合溶剂造成的火灾事故，根据集团《生产安全事故报告和调查处理管理制度》第 1.2.4条规定，本次事故类型为一般责任事故。
2、本次事故未造成人员伤亡。
3、直接经济损失状况。
金芙蓉公司提供的事故直接经济损失数据为 14.9845 万元，其他间接损失尚待核定。
三、事故原因分析。
1、直接原因。
1.1 人的不安全行为。
1.1.1 岗位员工段月英在易燃易爆场所穿着化纤衣物且人体静电没有释放。具体原因附后。
1.1.2 岗位职工段月英在发生事故后没有及时处理或采取正确的控制措施，导致着火面积扩大。
1.2 机械、物质或环境的不安全状态。
现场使用有机溶剂，在放料过程中暴露在空间中，形成燃烧条件。
2、间接原因。
2.1 技术和设计缺陷 2.1.1 爆炸危险性场所不符合《静电接地设施设计规范》要求，场所内设备均没有安装静电接地；
电气线路为三项四线制，不能有效导除设备外壳电荷。
2.1.2 爆炸危险性场所没有按照《防止静电事故导则》要求，设置人体静电释放装置且地面铺有塑料板、盛装物料使用塑料桶和塑料瓢。
2.1.3 爆炸危险性场所没有按照《建筑设计防火规范》要求，防爆墙没有实现密封，夹层预留口与非防爆区域有联通，导致夹层进入烟气。
2.1.4 浓缩岗位为甲类防火区域，隔爆墙不符合《建筑设计防火规范》要求，耐火时限低于 4 小时，墙体受损；
钢梁耐火时限低于 1.5 小时，发生变形。
2.1.5 现场烘干箱虽然进行防爆电机改造，但叶轮为塑料材质，在烘干含有氨气、环己烷/乙酸乙酯成分时，存在风险。
2.1.6 球形浓缩罐使用与提取岗位共用的真空管路且没有止回装置，一旦提取岗位停真空或真空泵跳闸，将会产生蒸馏失控或空气快速倒灌现象，发生危险。
2.1.7 冷凝器上没有安装压力表，不利于冷凝过程控制。
2.1.8 浓缩岗位工艺规程中，没有规定对球形浓缩罐蒸汽压力控制的要求，而该设备一旦蒸汽过高将会产生冲顶、压力升高的危险。
2.1.9 日常维护保养不足，不能提供球形浓缩罐、烘干箱等压力容器检维修及其安全附件校验记录。
2.1.10 安全设施维护保养不当，不能提供可燃、有毒气体和火灾报警装置维护保养记录、运行记录，并且事故当日及以前的报警电脑记录反馈为丢失。
2.1.11 岗位使用非导静电软管进行物料转接，不符合《防止静电事故导则》要求。
2.1.12 岗位工艺流程设计不合理，物料搬倒多次且均为敞口桶承接，增加气体挥发和泄露、积存的几率。
2.1.13 现场缺少湿度检测及控制措施。设置空调加热后对湿度变化缺少检测，增加静电积累概率。
2.1.14 易燃品储罐排空及反应罐排空未引出室内，造成可燃性气体聚集室内。
2.2 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
2.2.1 员工安全培训课时不足。员工安全培训教育课时不符合《生产经营单位安全培训规定》:生产经营单位主要负责人和安全管理人员初次安全培训时间不得少于 32学时，每年再培训时间不得少于 12 学时。从业人员每年再培训时间不得少于 8课时。公司提供记录中不能体现且有没有填写、没有阅卷、非本人签字、没有建立培训教育档案问题。培训缺少培训效果评估。
2.2.2 火灾报警装置使用知识掌握不足。门卫作为具有 24 小时值守且火灾报警装置设置在该岗位情况下不会操作火灾报警装置。
2.2.3 员工应急培训教育不足。在发生紧急情况下慌乱逃生、发生险情后没有有效开展应急抢险而是使用水进行灭不溶于水的乙酸乙酯火产生流淌火，两事件均导致事故扩大；
员工抢先过程中没有佩戴防护用品。
2.2.4安全知识不足。不能有效回答岗位使用物料危险特性、应急处置方法；
没有意识到防爆区使用铁质工具、塑料工具、非导电软管危险性。
2.2.5 岗位安全操作掌握不足，职工不能清晰描述岗位操作步骤并且发现不仅球形浓缩罐，其他盛装易燃品容器的罐顶人孔螺栓不上全现象普遍。
2.2.6 安全管理人员管理意识不足。现场危害告知、政府法规要求落实、高危作业监管、员工安全培训教育效果评估等有待进一步加强。
2.2.7 现场安全警示标志单一，仅有“严禁烟火”和“禁止携带烟火”警示标志；
没有现场设置危险化学品中文警示说明，没有按照《企业风险告知六项规定》要求进行落实。
2.3 劳动组织不合理。
2.3.1 岗位员工换班回家吃饭，造成现场单人操作且交接班频繁。
2.3.2 公司设置设备安全科，安排一人负责安全管理，但缺乏有效的监督和激励机制。
2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误。
2.4.1 现场球形浓缩罐为压力容器，没有进行校验和报备。
2.4.2安全管理人员虽然定期进行安全检查但没有根据阶段性生产经营特点进行专项、季节、重大活动、节假日、事故类比排查。
2.4.3 相关专业没有发现设备缺少接地装置隐患。
2.4.5 不能提供岗位增加空调变更资料、冷凝器相关参数说明等资料，部分变更为单位自行进行但无相关变更风险辨识资料。
2.4.6 上午进行灭火器培训过程中，将综合提取车间灭火器用来进行演练，导致下午应急时灭火器从其他部门调用，应急准备不足。
2.5 安全操作规程或管理制度不健全。
2.5.1 没有建立防火、防爆、防静电的相关管理要求，在操作规程中没有相关要求。
2.5.2 建立相关球形浓缩罐蒸汽控制参数、离心机离心参数、防止氧化铝进入浓缩系统等要求。
2.5.3 没有建立在区域内要求员工进行劳动防护用品佩戴的管理要求。
2.5.4没有建立真空泵停泵涉及两个岗位时操作注意事项及责任划分的管理要求。
2.6 其他问题。
2.6.1 事故应急过程中救援人员没有佩戴防烟防毒面罩或其他防护措施，易发生人员中毒窒息等次生事故。
2.6.2 公司可燃气体报警器安装后，缺少日常管理和相关处置流程。
2.6.3 施工相关方存在作业现场不戴安全帽、不系安全带、电焊作业不戴绝缘手套不穿绝缘鞋现象。
2.6.4 动火作业现场氧气、乙炔瓶和动火点、刷漆点安全距离不足且气瓶没有减震圈现象。
2.6.5 综合提取车间藿香合剂二楼使用乙醇岗位有铁梯子、铁剪子、塑料桶。
2.6.6 南侧乙醇仓库没有风险告知牌、呼吸阀没有引出室外、仓库周围有可燃物。
2.6.7 公司烟火管理应当加强。
2.6.8 公司相关“三同时”手续没有办理完。
2.6.9 危险品仓库存在排气未引出室外、没有可燃气体检测报警装置、缺少危险告知等隐患，详细参见《常用化学危险品贮存通则》和《易燃易爆性商品储藏养护技术条件》相关要求。
五、事故防范和整改措施建议：
1.联系设计单位对甲素岗位生产工艺和设备设施进行设计；
对防爆岗位加装设备静电接地，电器设备设置重复接地；
防爆区入口处设置人体静电释放装置；
清除防爆区内塑料板、塑料桶、塑料瓢、铁质工具等易产生火花的物品；
将非导静电软管更换为导静电软管并接地。
2.对浓缩岗位防爆墙评估，确定进行加固或重砌，将防爆区内墙体进行独立，不再设置与其他区域联通的预留口；
更新安装钢梁并对钢梁耐火涂料涂刷情况进行监督，保证符合要求。
3.更新烘箱通风装置，符合防爆要求；
将球形浓缩罐使用与提取岗位共用的真空管路分开设置并安装止回装置，对照此问题进行全面排查，对于不能整改的要指定管理岗位和人员；
在使用冷媒为危险化学品降温岗位增加制冷循环水系统温度、压力仪表，并设置观察记录。
4.设置湿度表急进行检测并增加加湿措施；
将各易燃品储罐排空及反应罐排空引出室外并加装阻火器；
现场增加安全警示标志和危险告知卡，定期开展安全例会和班组安全活动并对岗位风险进行告知。
5.建立设备维护保养记录和特种设备维护保养档案，校验球形浓缩罐、干燥箱安全附件；
对涉及易燃易爆等风险的压力容器进行定期检测。
6.明确火灾报警装置值守人员并学会操作和接警处置方法；
建立安全设施维护保养记录，和可燃、有毒气体和火灾报警装置运行记录；
设置可燃气体报警与强制排风连锁装置，防止可燃气体积聚。
7.完善员工培选教育记录，明确员工安全培训教育课时并对试卷进行批阅、要求本人对培训记录签字确认、建立员工个人培训教育档案，对培训效果进行评估确认。
8.组织开展岗位安全操作规程培训并考试 ，开展员工罐上螺栓不上全行为纠正活动。规范岗位操作，要求员工放料必须缓慢开闭阀门，料液必须沿桶壁缓慢卸放，减少溶剂飞溅。
9.组织员工学习应急相关技术知识，掌握应急流程和疏散逃生要领，熟知应急处置禁忌；
制定培训演练计划，组织岗位员工开展危险化学品知识、事故应急知识再培训和火灾事故应急演练活动；
对照岗位使用物料应急措施，补充应急防护用品并配置相应的灭火剂。
10.修订浓缩岗位工艺规程，明确球形浓缩罐蒸汽压力控制要求和突发情况应对措施；
优化岗位工艺流程，减少物料搬倒次数并将敞口桶承接后进行密闭。
11.建立防火防爆防静电及厂区严禁烟火管理制度并组织员工学习、考试；
12.结合公司实际运营情况，人力部门负责核定员工工作量，合理调配班组人员工作时间和班次，保证危化品岗位严格施行双人操作、双人复核。
13.完善隐患排查治理制度，制订年度各类型检查计划，按计划对各生产岗位进行隐患排查，并将各类隐患按照“五定”原则及时进行整改；
完善安全管理制度并引入制度执行检查机制，制定安全管理人员培养计划，培养合格安全管理人员。
14.规范高危作业管理，对高危作业过程进行检查；
杜绝现场跑冒滴漏，及时清理泄露物；
防爆区增设视频监控系统并连接相关专业，便于及时发现和纠正违章现象。
15.落实“四不放过原则”，开展公司级事故类比排查并整改；
组织全体干部员工开展事故案例学习，吸取此次事故教训；
对各车间设备接地系统进行全面核查、检测，保证完好。
16.规范安全变更管理，对各种生产工艺、设备设施调整首先进行危险性分析和审批公司；
联系相关部门尽快完成整个厂区的“三同时”手续。
石药集团中诺药业（石家庄）有限公司 中润生产区 职业健康安全部 杨光军
2018 年 年 1 月 月 18 日
附：火灾认定情况。
（一）最初起火部位认定
1、通过询问事发当时职工段月英、第一时间赶到事故现场主任陈宣耀以及事故现场物料和操作情况判断，最初起火部位为浓缩罐区域。
2、现场罐内情况和工作时间分析，浓缩时间一般为 50 分钟左右，推断 13：20左右为出料阶段，通过拆下承接罐阀门观察内部情况判断，在出料口有严重过火变色痕迹，阀门另一侧有积碳，且承接罐视镜破裂外部为干粉内部为过火熏黑痕迹，说明罐内有火焰存在而该罐没有人孔；
如为泄放真空过快内部着火，则职工不会放料时没有发现（详看工艺描述）。结合上述特征，所以判断为从承接罐排放口引入火源。（二）起火原因分析认定 1、经询问和现场查看，事故现场有燃烧后可燃气体和火灾报警装置碎片；
电气设备为防爆电气，均有穿线管虽然没有保护接地和重复接地但该作业时间段除空调外不涉及使用电气设备，而空调距离着火点较远且为防爆型。
2、2017年单位为该岗位配备空调，进入冬季后由于环己烷在-6℃存在结晶和岗位较冷情况，开启空调加热模式，经查询当日空气湿度为 30%，加热除湿后空气干燥，不满足防静电要求。
3、该区域内设备设施均没有接地，且地面由于存在阀门滴漏现象造成地面腐蚀，为迎接审计于元旦后改为使用塑料板垫在浓缩罐—离心机—层析柱以西之间的区域内，增加静电产生因素。
4、环己烷的闪点为-16.5℃，爆炸极限为 1.2~8.4%；
乙酸乙酯的闪点为-4℃，爆炸极限为 2.2~11.2% ，两液体蒸馏温度在 50-60℃，存在燃烧、爆炸条件。
5、该装置经过二级列管式冷凝器冷凝，根据球形浓缩罐容积 150升内有 70 升溶剂加热到 60℃以 10℃水进行交换至 30℃，经过计算需要 0.372 平方换热面积即可满足要求，经现场测量最大冷凝器直径为 145厘米、长 98厘米，理论上能够满足换热要求，后由于冷凝效果不理想后增加二级冷凝和改进制冷机，但职工
反映生产后会有粉体带出和作业现场味道较大，说明冷凝效果不足，在放环己烷/乙酸乙酯回收液时会有挥发性气体逸散。
7、在对比同类防爆区时发现多处洁净球阀存在阀芯滴漏现象，对员工进行了解期间，反映有时出现阀门滴漏时会使用工具将阀门螺栓上紧，因此推断，阀门表面可能会沾染有物料。
8、经过检查提取岗位设备运行记录，与浓缩岗位共用的提取岗位设备正在运行，排除真空掉压导致加热过程失控因素。
9、询问当事员工段月英当日穿着为外部工作服内部为保暖秋衣，询问同班人员王文香，该职工没有开空调习惯，所以判断为段月英 11：:3 接班后开启空调，导致现场环境改变。
最终认定原因为环己烷/乙酸乙酯回收液遇静电释放引起着火。
得体的语言，读得很舒服。