[摘要]随着时代的不断发展，新形势下的建筑施工企业需要得到相应的发展，才能满足时代的要求。
结合当前建筑施工企业纪检监察工作的意义，分析当前建筑施工企业纪检监察工作面临的挑战，从而找到建筑施工企业纪检监察工作的创新路径，希望通过这样的方式，可以对建筑施工企业的发展产生一定的积极推动作用。
[关键词]建筑施工企业；纪检监察；创新在新形势之下，需要清楚的认识到，在建筑施工企业的改革发展进程之中，党风建设与反腐倡廉工作会面临诸多挑战，只有认真的分析，才能实现建筑施工企业纪检监察工作的创新。
一、纪检监察工作在建筑施工企业的意义建筑施工企业的纪检监察工作的主要职能在于负责建筑施工企业中检查权力的行使以及党风廉政建设。
对于建筑施工企业而言，纪检监察工作的意义主要在于第一，能够纠察建筑施工企业之中出现的腐败风气。
第二，可以将建筑施工企业党委以及上级部门的指示逐一的落实。
第三，对建筑施工企业内部的党风廉政建设的问题进行检查与纠正。
第四，对建筑施工企业监察对象是否存在违法乱纪的行为进行检查。
第五，基于党员干部为目标，以监察为对象，行驶调查权与检察权。
第六，与相关的部门共同实施遵纪守法方面的教育。
第七，确保建筑施工企业可以开展自我监督工作。
第八，要求建筑施工企业纪检监督干部能够努力的学习相关的理论政策。
第九，帮助建筑施工企业的党员干部提升自我政治思想。
第十，按照建筑施工企业工作人员的实际情况，将组织的作用发挥出来。
第十一，促进建筑施工企业可持续的发展。
第十二，做好信访工作邮件与信件的处理。
第十三，积极的接待来访者，并且回答其问题。
总体来说，依靠纪检监察工作，才能确保建筑施工企业的整体思想都不会偏离正常的轨道，在正确的思想引导下，就可以确保建筑施工企业走的更远。
二、建筑施工企业纪检监察工作面临的挑战随着时代的不断发展，建筑施工企业依旧会面临纪检监察工作方面的挑战，具体而言，主要包含了不规范的市场竞争，会影响任务的具体执行；施工企业相对自主开放，这样会增大纪检监察工作的难度；企业存在经营行为的竞争性，这样就会增大纪检监察工作任务难度。
能够正确的分析这几个方面存在的挑战，就能够为之后的纪检监察工作的创新提供有利的保障。
一不规范的市场竞争，会加剧纪检监察工作的任务执行由于当前的市场竞争的规范性法规以及相对应的制度建设的不够完善，导致其管理监督不到位，在建筑市场竞争逐渐激烈、多变的大背景之下，在项目的承发包以及工程招投标等多个环节难免会出现不正之风或者是腐败的问题，对建筑市场的秩序造成了严重的影响。
而建筑市场无序竞争的负面影响，在无形之中也会增大纪检监察工作本身的艰巨性。
二施工企业自主开放，加大纪检监察工作的难度随着社会改革开放的不断深入，建筑市场的开放程度也在逐渐的增强，在企业改革发展以及对外经济活动的过程中，也会出现诸多的矛盾。
企业的资产与经营规模的不断扩大，就会让施工项目出现扩展与延伸，进一步增大管控的难度，这样就会导致纪检监察工作形势更加的严峻，增大纪检监察工作的难度。
三企业经营行为竞争性，增大纪检监察工作任务难度在市场竞争公开性、平等性以及规范性等法律法规不健全的大前提下，就无法避免消极的情况出现。
施工企业参与市场竞争很容易引起小团体主义、个人主义现象的出现，当竞争机制引入干部人事管理中的时候，就可能带来权力的竞争，采用不正当的竞争手段。
企业的经营行为竞争性带来了诸多负面效应，这样就会增大纪检监察工作的难度。
三、建筑施工企业纪检监察工作创新的策略在目前建筑施工企业纪检监察工作的创新中，首先要注重对思想观念的创新，然后才是做好教育方式与监督机制的创新，再配合上源头治理以及强化执行力，这样就能够满足纪检监察工作的要求，实现建筑施工企业纪检监察工作的可持续开展，满足建筑施工企业的发展需求。
一创新思想观念思想认识的深度直接决定了工作的执行力度，思想观念的创新，是建筑施工企业纪检监察工作得以创新的基础所在。
结合建筑施工企业的实际情况，面对当前的形势变化，努力统一思想，不断提高认识，勇于创新，这样才能够为建筑施工企业开创纪检监察新局面。
第一，与时俱进，解放思想。
想要坚持解放思想，走上实事求是的思想路线，并且做到与时俱进，就应该自觉的摆脱那些对于建筑施工企业纪检监察工作产生束缚的不良思想观念，从而运用辩证、全面、发展的观点，及时的研究新情况，解决好新问题，增强工作本身的有效性、预见性以及创造性。
第二，保障发展，服务大局。
对于建筑施工企业的纪检监察工作，应该放置在促进企业改革发展以及预防腐败的整体大局之中进行重新的定位。
并且做好相应的思考与部署，增进该服务经营以及经营的参与意识，确保每一项措施、每一项工作的开展都能够帮助企业反腐败，实现改革创新，进而为企业的经济建设真正的保驾护航。
第三，严于律己，强化建设。
纪检监察干部在面对新任务、新形势的时候应该与时俱进的更新观念，能够不断的强化学习与建设，利用更高的标准来要求自己，同时更新知识，不断的丰富自己，这样才可以在监督别人的同时，又对自身进行有效的监督，这样才可以真正的担负纪检监察的任务。
二创新教育内容与形式强调教育的引导，不断的增强对腐蚀的防治与应变能力，这才是施工企业在当前形势下构建和谐、防治腐败的基础所在。
因为建筑施工企业本身的流动性较大，并且项目非常的分散，再加上工地的环境艰苦，这样就会影响到宣传教育与管理的顺利开展。
施工企业的纪检监察教育需要与施工企业的施工管理、生产经营相互的融合，相互促进，实现共同发展。
要懂得合理的区分对象，分层次、分岗位，有针对性的开展教育；教育内容的创新，还需要进一步增强思想政治教育的有效性；充分的利用简报、报刊、办公专栏、网络等进一步丰富教育的内容，扩大教育的面积以及实际的影响力。
能够将创新教育与传承教育相互的结合起来，将日常教育与集中教育结合起来，将文化熏陶与纪律教育结合起来，将警示教育与示范教育结合起来，这样才能够真正的落实贴近于项目、贴近于施工的教育活动，确保教育能够真正达到入耳、入脑、入心的目标。
三创新监督机制第一，建立基于审计、财务、工程与经营等部门配合的联合监督机制，合理的利用审计、财务等部门的财务审计结果以及资金检查等资料，这样就可以提供纪检监督服务。
第二，加大事前与事中的监督，尤其是针对领导干部的审计，需要针对重点岗位和重要部门做好日常的巡视，及时发现问题，合理纠正，避免问题的蔓延和发展。
直接将纪检监察部门的监督与组织监督、领导班级检查等相互的结合起来，再配合上群众监督的要求，就可以形成监督的合理，确保正确的行使权力。
第三，将监督检查的作用充分发挥出来。
在企业发展环境之中合理的渗透纪检监察工作，强化措施，积极的开展工作。
利用多种形式，积极的宣传，营造一个良好的氛围，这样才可以在纪检监察干部心中树立出大局观与中心意识，进一步增强其使命感和责任感，这样才能够真正的做好监督与检查。
四创新源头治腐第一，做好惩防体系的建设。
按照中纪委注重预防、注重治本，强化制度建设的基本要求，按照整体设计、分步实施、重点推进的工作思路，进一步加大企业领导的监督，做好廉政制度的建设。
第二，积极的改进党内的监督制度。
对于党内监督难以执行或者是执行的效果不佳的情况，就需要进一步的改善，确保其监督的效用能够发挥出来，并非是走走过场。
第三，建立三重一大的廉政保障体系。
针对大额资金的使用、重要人事任免、重大事项决策等工作，防范一把手直接的管人、管钱，防范权力过于的集中，进而造成权力失控、行为失范以及决策失误的情况。
五强化执行力建设第一，无论是再好的制度，想要真正的发挥其作用，执行才是关键，执行的效果在于干部，利用干部执行力台账的建立健全，对于执行力方面存在的问题进行合理的分析与记录，并且通过台账的方式来进行日常的跟踪与管理，定期的进行通报，直接将考核的结果与绩效薪酬相互的挂钩。
第二，针对干部执行力方面的问题还需要进行合理的归纳，也就是包含了本人执行不力的情况，同时也包含了管理范围内员工执行不力的情况。
当然，对于干部执行能力出现次数较多的建筑施工企业，还需要党政负责人承担一定的领导责任。
第三，建筑施工企业需要与企业的实际特点相互结合起来，将干部的执行力划分为安全管理、党风廉政、生产经营、纪律作风等多个方面，直接将干部与管理范围之内的执行不力的情况记录到对应的分类之中。
各种原始资料在经过业务部门处理之后，由分管的领导确认签字，最后上报给企业纪检监察部门进行登记处理，并且定期的开展考核，形成执行力建设的考核通报。
利用考核机制与结果，就可以进一步的提升干部执行力，这样也可以实现企业各项业务管理的高效运行。
总而言之，对于建筑施工企业而言，想要落实纪检监察工作，就需要将反腐倡廉工作摆放在最前线。
作为施工企业，需要密切的关注纪检监察队伍本身的优化建设，能够不断的提升纪检监察工作力度，提升纪检监察人员的思想水平和执行水平，这样不但可以满足现代建筑施工企业持续运营的要求，同时也能够满足施工企业稳定发展的基本要求。
[注释]①杨艳春论企业纪检监察工作创新[]现代国企研究,201722220②田徐艳科学发展视角下企业纪检监察的创新探索[]现代国企研究,201710213③李金树论企业纪检监察创新措施[]中外企业家,201617134-135④郭照明论企业纪检监察工作的创新[]东方企业文化,201507322作者陈敏元单位中国水利水电第十四工程局有限公司
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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