年医保监督稽查工作计划

2020 年医保监督稽查工作计划

  为贯彻落实国家、省关于加强医保基金监管有关部署和《省、市医疗保障局《关于印发〈医疗保障基金监管源头治理工作方案〉的通知》要求,管好用好群众的“看病钱”、“救命钱”,从源头上防范医保基金流失,保障基金安全运行,维护参保人员医保权益,决定自 2020 年 5 月起在全区开展医保基金监管源头治理,特制定本工作计划。

  一、指导思想

  深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示要求,坚持以人民健康为中心的发展思想,坚决查处医药机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。坚持问题导向、目标导向、结果导向,通过组织开展医保基金监管源头治理,建立健全医保经办机构内控制度,堵塞医保管理漏洞,筑牢基金安全防线;压实定点医药机构合理合规使用基金主体责任,规范定点医药机构及其工作人员医药服务行为,维护参保人员医保权益,增强参保人员获得感、幸福感、安全感。

  二、工作目标

  坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑,以防范欺诈骗行为发生,保障基金安全为目标,开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠,推进医保经办机构和定点医药机构建立健全医保制度机制、补短板、强弱项,提升医保经办机构内控管理水平,规范定点医药机构医药服务行为,切实提高医保效益。

  ——分级分类组织开展医保政策宣传培训,实现宣传培训定点医药机构全覆盖,大幅提高定点医药机构对医保政策知晓率,营造遵守医保政策、合理合规使用医保基金的良好氛围。

  ——对照问题清单开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠,逐一销号整改,不断规范医保经办机构和定点医药机构常态化工作。

  ——加强医保基金监管信用体系建设,建立健全医保医师(药师)积分管理办法,全面实施信用联合惩戒,增强医保医师(药师)当好医保基金“第一守门人”的意识。

  ——建立健全医保经办机构内控制度,加强内部管理,提升基金稽核能力,堵塞监管漏洞,保障医保基金安全可持续发展。

  三、工作举措

  (一)开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动。5-6 月份,全区按照自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与内部控制相结合的原则,统一组织开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动,促进医药机构合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费,防范欺诈骗保;促进医保经办机构加强内控制度建设,规范协议执行处理,强化日常稽核,堵塞基金支出漏洞。

  (二)全面开展医药机构医保政策宣传培训。提高定点医药机构医保政策知晓率,督促落实医保相关政策规定,规范医药服务行为和价格收费行为,压实定点医药机构主体责任,减少违法违规使用医保基金,实现基金监管源头治理。

  1.开展多形式医保政策宣传。加强与卫健、市场监管等部门合作,针对一段时期医药行业普遍存在的违法违规使用医保基金行为,开展经常性基金监管政策和医保政策宣传,提高宣传覆盖面。广泛听取医药机构对医保基金监管的建议意见,加强与定点医药机构合作,在定点医药机构窗口、咨询处等显著位置,采取张贴海报、播放字幕和短片等方式宣传医保基金监管相关法律、法规及政策。结合日常检查、线索核查和飞行检查以及自查自纠抽查复查工作,向医药机构管理层和工作人员以案说法,宣传医保基金监管政策,切实营造医药机构上下共同维护医保基金安全的良好氛围。

  2.开展多层次医保政策培训。针对定点医药机构的特点,分级分类举办医保政策培训,提高定点医药机构管理层及其工作人员掌握运用医保政策的能力水平。

  3.指导医疗机构建立健全医保管理制度机制。督促指导各类定点医疗机构按照医保政策规定,制定医院医保管理规章制度,完善工作流程和工作方案,减少因医保和价格政策等理解偏差而违法违规使用医保基金的行为发生。指导医疗机构将医保政策与药物政策、医用耗材政策有机融合,制定细化医院用药和医用耗材管理办法,促进医保目录管理政策落实落地。加强对医疗机构推进总额控制下按病种分值付费为主的医保支付方式改革的指导,促进医疗机构加强成本管理。协同推进医疗机构完善医保信息化方案,促进实现医保智能监控系统和医疗机构HIS 系统、采购系统的联通,推进全国统一的医保信息业务编码在医疗机构落地应用。

  (三)持续保持打击欺诈骗保高压态势。综合运用协议、行政、司法等手段,大力推进信用联合惩戒和部门联合惩戒,以强有力震慑促进源头治理取得成效。

  1.坚持协议处理为主。医保经办机构要对照与定点医药机构签订的协议,结合年度工作安排,制定年度基金稽核工作计划和方案;组织力量对定点医药机构执行协议情况进行稽核检查,对定点医药机构的违规违约行为,依照协议予以严肃处理,并确保处理及时得到落实;对屡查屡犯的定点医药机构列为重点检查对象,从严、从快、从重作出处理。

  2.加大信用联合惩戒。全面贯彻落实《省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》和《市区医疗保障信用管理试行办法》,建立健全医保医师(药师)积分管理办法,组织开展医保医师(药师)防范欺诈骗保承诺签名活动,建立严重违规医保信用主体“黑名单”制度,按季度曝光公示医保信用主体守失信名单和“红黑名单”,实施失信联合惩戒,让失信人一处失信处处受限,提升医保诚信水平。

  3.加强部门联合惩戒。健全医保联席会议制度,构建部门共同监管机制;严格依法行政,认真界定定点医药机构和参保人员欺诈骗保违法行为,审慎开展行政处罚;加强与公安沟通协调,落实行刑衔接机制;加强与卫健、市场监管、纪委监委等部门的合作,建立要情通报、联合检查、案件移交、联合惩戒机制,协同查处涉及相关领域的违法违规行为,实现“一案多查、一案多处”。

  4.严肃处理违规问题。对国家和省医保局飞行检查、市、区抽查复查、异地交叉检查期间,发现定点医药机构中未如实缴纳违规使用的医保基金或在自查自纠后继续违反书面承诺的,将依法依规作出严肃处理。对公立医疗机构重大欺诈骗保行为及时向纪检监察部门进行报告。

  四、进度安排

  (一)医保经办机构自查自纠。5-6 月份,区医保经办机构全面开展自查自纠,自查自纠重点:经办机构内控制度建立、业务规程制定、基本医保三个目录执行、协议签订和履行情况、总额控制指标确定和决算办法制定及执行、医疗费用审核报销相互监督岗位设置、医保智能监控、基金稽查审核工作开展及违约处理等情况,基金财务管理方面是否存在基金挤占、挪用、违规支付医保费用等漏洞和风险。同时,要指导承办大病保险的商业保险机构对合同履行、提供服务、医保基金划拨、基金支付合规性等方面开展自查自纠(经办机构自查自纠问题清单见附件1)。7 月 5 日前经办机构将自查自纠工作书面报告,加盖公章报送区医保局。

  (二)定点医药机构自查自纠。5-6 月份,全区各定点医药机构以 2018 年-2020年 3 月 31 日时期内医保结算数据为基础,组织开展自查自纠,实现定点医药机构自查自纠覆盖率**%。定点医疗机构自查自纠重点:挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、自行组套检查、超药品目录限定支付范围用药、超标准收费、重复收费、串换项目收费、套用编码收费、诱导患者院外自费购药、不合理诊疗及其他违规违法行为。定点零售药店自查自纠重点:留存、盗用、冒用参保人员医保卡,诱导参保人员用医保卡购买化妆品、生活用品等,为参保人员提供虚假票据报销、套现和套取药品等违规违法行为(定点医药机构自查自纠问题清单见附件 2、附件 3)。6 月 30 日前各定点医药机构将自查自纠工作书面报告(样式见附件 4、5),加盖公章报送至区医保中心。

  (三)自查自纠抽查复查。分阶段组织实施定点医药机构、医保经办机构自查自纠复查工作。7-8 月份,区医保部门组织力量对辖区内定点医药机构自查自纠情况进行抽查复查,抽查复查比例不低于辖区内定点医药机构总数的**%,其中一级以上定点医疗机构抽查复查数量不少于 3 家。7-11 月份,配合国家、省、市医保局在我区开展医保经办机构和定点医疗机构飞行检查,抓好移交线索的办理。

  (四)加强发现问题整改落实。7 月 5 日前,各定点医药机构主动退回自查自纠期间发现的违规使用的医保基金,并落实整改措施,做出不再违规的书面承诺。医保经办机构要根据自查自纠发现的问题,剖析问题原因,明确整改措施、整改时限和责任人,加快建章立制,细化规范工作程序,切实加强经办机构内部管理。

  (五)开展医保政策培训。5-11 月份,区医保局对二级以上医疗机构护士长、科务护士、物价员等医药服务人员开展医保政策培训,提高其医保政策和价格政策的理解和执行力。同时,督促指导各类定点医药机构经常性开展内部医保政策培训,及时向单位医护人员解读医保政策,强化准确运用。

  五、保障措施

  (一)统一思想认识。开展医保基金监管源头治理是加强基金监管、维护基金安全的重大举措。各科室、医保中心和各定点医药机构要始终把维护基金安全作为首要任务,提高政治站位,严肃纪律规矩,把准重点,突破难点,深入推进基金监管源头治理。

  (二)强化责任落实。区医保局成立由局主要领导任组长,分管领导任副组长,局机关和医保中心相关科室负责人为成员的基金监管源头治理工作领导小组(成员名单见附件 6),统筹协调各方力量共同做好基金监管源头治理工作;领导小组办公室设在区医保局基金监管和法规科,集中组织专业力量,有序指导开展自查自纠、宣传培训等活动,推进源头治理取得实效。

  (三)提升监管能力。组织开展基金监管业务培训、常态化实战演练,组织实施专项检查前医学知识强化培训、检查后讨论交流,积极推荐区内监管人员参加市组织的飞检实训,多渠道多方式提高全区基金监管人员业务素质和实地检查能力,打造专业化监管队伍。

  (四)强化数据运用。进一步建立健全医保费用信息披露机制,将定点医疗机构参保人员门急诊次均医疗费用、住院次均费用、病种费用、个人自付费用、个人自费费用等重点运行指标纳入公示范围,敦促各定点医疗机构规范内部管理及医疗服务行为,提高医保基金使用效率。

  2020 年医保监督稽查工作计划

  各市(州)、长白山保护开发区,梅河口市、公主岭市医疗保障局:

  为落实国家医疗保障局年度工作安排,持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据《国家医疗保障局关于做好 2020 年医疗保障基金监管工作的通知》(医保函〔2020〕1 号)要求,实现监督检查医药定点机构和医保经办机构全覆盖,现结合我省实际,制定本工作方案如下:

  一、专项治理工作任务

  进一步完善我省医保基金监管工作机制,探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度,充分发挥各级医疗保障部门的监管作用,落实监管责任,使医保基金监管工作逐步实现制度化、常态化和规范化。通过开展专项治理工作,锻炼医保基金监管队伍,不断提升全省医保基金监管队伍业务素质和能力。

  二、专项治理范围

  2020 年以医保经办机构和定点医疗机构(以下简称“两类机构”)为重点,重点查办“内外勾结”欺诈骗保,实现全部定点医药机构全覆盖。

  三、专项治理主要方式

  由省医疗保障局牵头,以市、县两级医疗保障局为责任主体,对违法违规使用医保基金行为进行专项治理,主要方式如下:

  一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式,不断完善医保基金常态化管理制度;

  二是要以自查自纠与抽查复查相结合方式,促进医保基金监管从治标逐步转向治本的转变;

  三是要强化外部监管与加强内控管理相结合方式,不断规范医保服务行为及内部管理程序;

  四是以医保目录管理为重点,对医保经办机构和定点医疗机构落实相关医保政策情况进行全面核查。

  四、具体治理内容与项目

  (一)医保经办机构

  重点治理医保信息不健全和上报不及时问题,审查有无修改数据和串换项目问题;内审制度不健全与不执行问题;基金稽核不全面,履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题;违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题;查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

  (二)定点医疗机构

  重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院,虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。

  (三)定点零售药店

  重点治理进销存台账,串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人购买保健品、生活用品等非医保支付范围内的物品以及其他违法违规行为。

  五、工作安排

  本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、抽查复查三个阶段进行。具体时间安排如下:

  第一阶段:工作部署阶段,4 月 20 日前完成。

  省局下发专项治理工作方案,对专项治理工作统一进行部署。各地医疗保障局根据方案要求,制定本地区实施方案的“时间表”和“路线图”,并结合打击欺诈骗保宣传月活动做好相关宣传启动工作。

  第二阶段:自查自纠阶段,4 月 20 日至 6 月 30 日前完成。

  各地区要结合当地实际,按照本方案要求,组织定点医药机构和医保经办机构对照专项治理工作重点,认真开展自查自纠和整改落实工作(自查自纠数据起止时间为 2018 年 1 月 1 日-2020 年 5 月 31 日)。自查结束后,“两类机构”要填写《医保经办机构自查情况统计表》和《定点医疗机构自查情况统计表》(见附件),向所在市县两级医疗保障书面报送自查报告,列明自查存在的问题和整改落实情况,并主动清退因违法违规发生的医保资金。

 第三阶段:现场检查与抽检复查阶段,7 月 1 日至 11 月 30 日前完成。

  各地区可通过抽调业务骨干、专家、购买第三服务和邀请相关部门组成抽查工作组,对不低于**%的定点医疗机构和所辖县(市、区)全部医保经办机构开展现场检查,同时要邀请当地新闻媒体参与,提高抽查透明度。各地区要根据医保服务协议管理,对统筹区域内定点零售药店开展检查,并填写《定点零售药店检查情况统计表》(见附件)。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。

  国家和省级医保部门将通过飞行检查、明察暗访等方式,以省、市(州)级经办机构和大型定点医疗机构为重点,对现场检查情况进行随机抽查复查。抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为,依法依规从严顶格处理,并公开曝光。

  六、工作要求

  (一)提高政治站位。各级医疗保障局要落实基金监管“一把手”负责制,切实增强责任意识,在全力做好医保扶贫工作的基础上,切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细,守护好百姓的救命钱。

  (二)落实工作责任。要认真做好谋划部署工作,采取有力措施,完成专项治理工作任务。对自查自纠不到位的机构,将从严处罚;对未履职和履职不到时位市(州)与县(市)将严肃追责问责,涉嫌违法犯罪的,将依法移交与处理。

  (三)加强宣传引导。各地要做好专项治理宣传工作,对查处的欺诈骗保典型案例要利用官方网站、微信公众号或其他群众关注度较高的新闻媒体,及时向社会通报曝光,形成正向舆论氛围。

  (四)定期报告工作情况。各地要及时、准确、完整地上传信息数据。从今年5 月,各地要填写《医保基金监督检查情况统计表》(见附件),于每月 5 号前报省医疗保障局。各地现场检查总结报告要于 10 月底前报省医疗保障局。

 附件:1.医保经办机构自查情况统计表

  2.定点医疗机构自查情况统计表

  3.定点零售药店检查情况统计表

  4.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表

 20**年*月**日

  为深入贯彻党的十九届*中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神,坚决落实习近平总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署,以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管,坚决打击欺诈骗保行为,切实保障基金安全,现就做好我局 2020 年医保监督稽查工作计划如下:

  一、加大打击力度,巩固高压态势

  (一)监督检查方式。2020 年将集中专门力量,采取“双随机、一公开”,即在监管过程中随机抽取检查对象,随机选派执法检查人员,抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式,对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式,将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围,并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

  (二)突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

  (三)加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,通过智能监控等手段,实现医疗费用**%初审。采取随机、重点抽查等方式复审,住院费用抽查复审比例不低于 5%。

  二、检查内容

  (一)医疗机构。

  1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口,拒绝、推诿病人。

  2.医疗服务项目设定不规范,医保支付价执行不到位,收费情况不公示,超标准收费,重复收费,分解收费,串换项目收费,收费清单不提供,人卡核对把关不严。

  3.治疗和检查记录不全,药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

  4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

  5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

  6.违反诊疗规范,过度检查、过度用药、过度治疗。

  7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

 8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

  9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据,为参保人员提供虚假发票,超医保支付范围(限定)结算,为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

  10.套取、骗取医保基金的其他行为。

  (二)定点零售药店。

  1.不按处方管理规定配售药品,超量出售药品,药师在岗制度落实不到位,药品(医用材料、器械)与其他商品未划区摆放。

  2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

  3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等,盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

  4.超医保支付范围(限定)结算,为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

  5.串换药品(医用材料、器械),相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

  6.套取、骗取医保基金的其他行为。

  三、工作职责

  (一)医保局监督稽查职责:执行医疗保障基金监督管理办法,完善医疗保障基金安全防控机制,实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用,规范医保经办业务,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

  (二)医保中心职责:建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律,确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全;负责建立基金财务分析制度;负责各项基金的会计核算及支付管理;负责各项基金的分类管理;负责各项基金财务预决算、支付、管理;配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算;负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作;对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作;负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨;负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核;负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

  (三)医共体职责:医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制,接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配,配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算,推进按病种付费、DRGs 等支付方式,防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金,控制医保基金不合理支出。

  (四)医服中心职责:完善组织架构,建立健全规章制度,明确岗位职责,配备专业人才队伍,提高从业人员能力和职业素养。发挥统一法人管理和机构网络优势,运用现代技术手段,独立经办服务,为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。在办理城乡居民基本医保业务和大病保险及 180 补充保险业务过程中,对由城乡居民基本医保基金支付的治疗,药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿,须严格执行城乡居民基本医保管理规则,自觉主动接受县医保中心监督指导,及时受理和解决参保居民提出和反映的问题,对有关城乡居民基本医保的问题及时整改。对于医服中心因违规操作、审核不严造成医保基金损失的,全额承担医保基金损失费用,接受从经办费用中扣减损失费用,经办费用扣减不足的,负责补齐。按协议对定点医疗机构进行监管,对具体医疗行为实施网上实时监控。包含但不限于以下内容:重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用,是否存在不合理用药(医用耗材)、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为。

  四、工作步骤

  按照国家、省、市部署,我县监督稽查行动从 2020 年 3 月到 2020 年 12 月分四个阶段进行。

  第一阶段:动员部署阶段(3 月下旬)。进行动员部署,组建专项行动检查组,制定行动实施方案,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

  第二阶段:集中检查阶段(4 月—8 月底)。按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展专项检查,结合我县实际开展内部排查实施常态监督检查常态化,每月不定期检查核查不少于一次。根据日常监管、和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。对于检查中发现的违规情形实事清楚,情节严重的从严、从重、从快处理到位。

  第三阶段:整顿处理总结阶段(9 月至 12 月)。对本年度中稽查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报,有违法违规行为的及时处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;超出医保保障管理有关规定的,移交具有管理权限的部门进行处理,同时依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌违规违法或犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例,向社会通报,形成宣传舆论声势,形成震慑。同时把监督稽查期间形成的有效措施制度化、常态化。同时将骗保行为纳入诚信管理体系,建立“黑名单”制度,并向社会公开。

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