2
2
公共场所经营单位基本情况
单位（人）名
上海××沐浴休闲有限公司
经营地址
××区××路××号
主管部门
××公司
经营总面积
(m )
××××
经济类型
股份有限
（公司）
所属街道（镇）
×××街道
所属社区
××社区
经营者类型
√法定代表人 eq \o\ac(□,投)eq \o\ac(□, )资者
eq \o\ac(□,经)eq \o\ac(□, )营者 eq \o\ac(□,负)eq \o\ac(□, )责人
eq \o\ac(□,其)eq \o\ac(□, )他（ ）
姓名
×××
身份证号码
×××
卫 生 负 责 人
×××
邮政编码
×××
联系电话
×××
职工总数
×××
直接为顾客服务 从业人员数
××
持健康合格 证明人数
××
经营范围
主营
公共浴室
经营范围
兼营
（1）宾馆（ ）[（ ）星级]、饭馆（餐厅）（ ）、旅店（ ）、招待所（ ） 咖啡馆（ ）、酒吧（ ）、茶座（ ）
经营范围
兼营
（2）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理发店（ ）、美容店（ ）
经营范围
兼营
（3）影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、歌舞厅（√ ）、音乐厅（ ）、 游艺 厅（室）（ ）、棋牌室（ ）
经营范围
兼营
（4）体育场（馆）（ ）、游泳场（馆）（ ）、公园（ ）
经营范围
兼营
（5）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、 图书馆（ ）
经营范围
兼营
（6）商场（店）（ ）、书店（ ）
经营范围
兼营
（7）候诊室（ ）、候车（船、机）室（ ）、公共交通工具（ ）
经营范围
兼营
（8）其它（ ）
备 注
1
22
2
2
公共场所经营单位卫生设施情况
经营场所
主营场所
场所名称
间数
面积（m2）
备注
经营场所
主营场所
公共浴室
××
××
经营场所
主营场所
经营场所
主营场所
经营场所
主营场所
辅助房间名称
间数
面积（m ）
备注
经营场所
主营场所
清洗消毒间
××
××
经营场所
主营场所
盥洗室
××
××
经营场所
主营场所
卫生间
××
××
经营场所
主营场所
布草间（备品室）
××
××
经营场所
主营场所
更衣室
××
××
经营场所
主营场所
顾客休息室
××
××
经营场所
主营场所
员工休息室
××
××
经营场所
主营场所
沐浴室
经营场所
主营场所
等候室
经营场所
主营场所
吸烟室
经营场所
主营场所
空调机房
××
××
经营场所
主营场所
循环净化消毒设备机房
××
××
经营场所
主营场所
医务室
经营场所
主营场所
储藏室
××
××
经营场所
主营场所
工作准备间
××
××
经营场所
主营场所
其他
经营场所
兼营场所
场所名称
间数
面积（m2）
备注
经营场所
兼营场所
歌舞厅
××
××
经营场所
兼营场所
经营场所
兼营场所
经营场所
兼营场所
辅助房间名称
间数
面积（m ）
备注
经营场所
兼营场所
清洗消毒间
××
××
经营场所
兼营场所
盥洗室
××
××
经营场所
兼营场所
卫生间
××
××
经营场所
兼营场所
布草间（备品室）
经营场所
兼营场所
更衣室
经营场所
兼营场所
顾客休息室
经营场所
兼营场所
员工休息室
经营场所
兼营场所
沐浴室
经营场所
兼营场所
等候室
经营场所
兼营场所
吸烟室
××
××
经营场所
兼营场所
空调机房
经营场所
兼营场所
循环净化消毒设备机房
经营场所
兼营场所
医务室
经营场所
兼营场所
储藏室
经营场所
兼营场所
工作准备间
2
2333
2
3
3
3
其它
空调通风系统
空调类
型
√集中式空调系统 □半集中式空调系统 □独立式空调系
统
空调通风系统
空调场 所名称
公共浴室、歌 舞厅
空调场所面积（m ）
××
空调通风系统
总制冷
量 (KW)
××
新风量 (M /h.人)
××
空调通风系统
散热方
式
风冷（ ） 水冷（√）
空调通风系统
新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离 (M)
××
空调通风系统
新风来源
直接来自室外（√） 机房楼道天棚吊顶等间接吸取（
）
空调通风系统
空气净化
消毒装置
有（√）无（ ）
空气消毒设备名称
××
空调通风系统
开放式冷却 塔
有（√）无（ ）
空调风管检查口
有（√）无（ ）
空调通风系统
应急关闭回 风和新风的装置
有（√）无（ ）
预防空气传播性疾
病的卫生学评价报 告
有（√）无（ ）
空调通风系统
送风口及回 风口的防鼠
装置
有（√）无（ ）
饮用水
饮用水类别：集中式供水（√）二次供水（√）桶装水（√）分质供水（ ）分 散式供水（ ）其他
二次供水设施：水箱（ ）
数量（只） 容量（m ） 蓄水池（√）
数量（只） 2 容量（m ） ××；××
3
公共
公共用具清洗消毒
清洗方式：
自行清洗：手工清洗（ ）机械清洗 （填设备名称）其它
外送清洗：外送单位名称 消毒方式：
物理消毒：煮沸（ ）用途
×××× 工商营业执照××××
蒸汽（ ）用途
消毒柜（√）用途 梳子
紫外线（√）红外线（ ）臭氧（ ）其它
化学消毒：药物名称 药物名称
药物名称 其他方式：名称
名称 是否使用一次性用具：
用途
用途
用途
用途
用途
拖鞋（ ）茶杯（√） 剃刀（ ）袜套（ ）胡刷（ ）其它 牙刷
4
法定代表人、经营者、负责人资格证明
（粘贴处）
公共场所平面示意图
北
图例 1：
5
2
2
有关文件及证明 （粘贴处） 审批表
单位（人）名
经营地址
经营者类型
eq \o\ac(□,法)eq \o\ac(□, )定代表人 eq \o\ac(□,投)eq \o\ac(□, )资者 eq \o\ac(□,经)eq \o\ac(□, )营者 eq \o\ac(□,负)eq \o\ac(□, )责人
eq \o\ac(□,其)eq \o\ac(□, )他（ ）
经营者姓名
经济类型
经营总面积 （m ）
经营范围：
备注
核发卫生许可证号
领证人（签字）
年 月 日
（ ）
6
字 第
号
7
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