医疗机构换证申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） 登
记
号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制
附表2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年
月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他（ ）
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 关系 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 ⑼其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（ ） 医疗机构地址 邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 主 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 最高学历 最高学历 人 人 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
附表2-3: 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 药剂 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员
附表2-4: 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 ⑴伽玛刀 （10）r-照相机 ⑵核磁共振成像仪MR(I) （11）体外循环机 大 ⑶全身CT （12）腹腔镜（手术用） 型 ⑷头部CT （13）碎石机 仪 ⑸钴-60治疗机 （14）彩色多普勒成像仪 器 设 ⑹加速器 （15）自动生化分析仪（10万元以 备 上） ⑺500mAX光机 （16）血液透析机 ⑻800mAX光机 （17）环氧乙烷消毒设备
⑼100mAX
以上
X
光机
普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表2-5: 上一年度业务工作概况 服 门诊 急诊 入院 床位 出院者床位使家庭病出诊 务 诊疗 诊疗 病人 周转 平均住用率（%） 床（张） (人次) 量 (人次) (人次) (人次) (次数) 院(日) 国家拔款 业务 收入 集资 捐款 贷款 其它 收入 经常性拨款 专款 来源 （万元） 业务收 药品费 检查费 手术费 住院床费 挂号费 诊查费 其他 入分类 （万元） 人员开支 药品购支出 设备购置 消耗品购置 维修 其他 置 基本工资 奖金贴 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理
□医疗统计 应
用 □病房医嘱管理
□药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
表3 医疗机构诊疗科目申报核准表
编配备医师 配备护士
备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师
士 位 □01 预防保健科 □02 全科医疗科 □03 内科 □03-01 呼吸内科专业 □03-02 消化内科专业
□03-03 神经内科专业
□03-04 心血管内科专业
□03-05 血液内科专业
□03-06 肾病学专业
□03-07 内分泌专业
□03-08 免疫学专业
□03-09 变态反应专业 □03-10 老年病专业 □03-11 其他 □04 外科 □04-01 普通外科专业 □04-02 神经外科专业 □04-03 骨科专业 □04-04 泌尿外科专业
□04-05 胸外科专业
□04-06 心脏大血管外科专业
□04-07 烧伤科专业
□04-08 整形外科专业
□04-09 其他 □05 妇产科 □05-01 妇科专业 □05-02 产科专业 □05-03 计划生育专业 □05-04 优生学专业
□05-05 生殖健康与不孕症专业 □05-06 其他 配备医师 配备护士 编备制核查情况 代码 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士
位 □06 妇女保健科 □06-01 青春期保健专业 □06-02 围产期保健□06-04 妇女心理卫生专业 □06-05 专业
□06-03
更年期保健专业
妇女营养专业
□06-06 其他
□07-02 小儿传染病专业 □07-03 小□07 儿科 □07-01 新生儿专业 儿消化专业
□07-04 小儿呼吸专业
□07-05 小儿心脏病专业
□07-06 小儿肾病专业
□07-07 小儿血液病专□07-09 小儿内分泌专业
□07-10 小业
□07-08 小儿神经病学专业
儿遗传病专业
□07-11 小儿免疫专□08 小儿外科
□08-01 小儿普通外业
□07-12 其他
科专业
□08-02 小儿骨科专业
□08-03 小儿泌尿外科专业
□08-04 小儿心胸外科专业
□08-05 小儿神□09 儿童保健科 □09-01 儿童生长经外科专业
□08-06 其他
发育专业 □09-02 儿童营养专业
□09-03 儿童心理卫生专业
□09-04 儿童五官保健专业
□09-05 儿童康复专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科□09-06 其他 □10 眼科
□11
目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
耳鼻咽喉科
□11-01 耳科专业
□11-02
鼻科专业
□11-03 咽喉科专业 □11-04 其他 □12 口腔科
□12-01
口腔内科专业
□12-02 口腔颌面外科专业
□12-03 正畸专业
□12-04 口腔修复专业
□12-05 口腔预防保健专业
□12-06 其他
□13 皮肤科
□13-01 皮肤病专业
□13-02 性传播疾病专业
□13-03 其他
□15-01 精神病专业
□15-02 精神卫□14 医疗美容科
□15 精神科
生专业
□15-03 药物依赖专业
□15-04 精神康复专业
□15-05 社区防治专业
□15-06 临床心理专业
□15-07 司法精神专业
□15-08 其他
□16 传染科 □16-01 肠道传染病专业
□16-02 呼吸道传染病专业
□16-03 肝炎专业 □16-04 虫媒传染病专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
□16-05 动物原性传染病专业 □16-06 蠕虫病专业
□16-07 其他
□17 结核病科 □18 地方病科
□19 肿瘤科 □20 急诊医学科 □21 康复医学科 □22 运动医学科 □23 职业病科 □23-01 职业中毒专业
□23-02
尘肺专业
□23-03 放射病专业
□23-04 物理因素损伤专业
□23-05 职业健康监护专业 □23-06 其他
□24 临终关怀科 □25 特种医学与军事医学科
□26 麻醉科
□30 医学检验科
□30-01 临床体液、血液专业
□30-02 临床微生物学专业
□30-03 临床生化检验专业
□30-04 临床免疫、血清学专业 □30-05 其他
□31 病理科
□32 医学影像科
□32-01 X线诊断专业 □32-02 CT诊断专业
□32-03 磁共振成像诊断专业
□32-04 核医学专业
□32-05 超声诊断专业
□32-06 心电诊断专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师
士 位
□32-07 脑电及脑血流图诊断专业 □32-08 神经肌肉电图专业 □32-09
介入放射学专业
□32-10
放射治疗专业
□32-11 其他 □50 中医科 □50-01 内科专业
□50-02
外科专业
□50-03 妇产科专业 □50-04
儿科专业
□50-05 皮肤科专业 □50-06 眼科专业 □50-07 耳鼻喉科专业 □50-08 口腔科专业 □50-09 肿瘤科专业 □50-10 骨伤科专业 □50-11 肛肠科专业 □50-12 老年病科专业 □50-13 针灸科专业 □50-14 推拿科专业 □50-15 康复医学专业 □50-16 急诊科专业 □50-17 预防保健科专业 □50-18 其他 □51 民族医学科 □51-01 维吾尔医学 □51-02 藏医学 □51-03
蒙医学 □51-04 彝医学 □51-05
傣医学 □51-06 其他 □52 中西医结合科 填表说明:1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。
医疗机构换证申请书正定县卫生局：本人闫卫霄，女，执业助理医师，系正定县新安村人在取得医师证后在我村开办了个体诊所，诊所面积60平房吗，由于我的《医疗机构执业许可证》已到期，现申请换证。望批准。
申请人：闫卫霄2015年5月20日
科室人员表姓名性别年龄职称
闫卫霄女36执业助理医师
村级医疗机构换证申请书
绛县卫生局：
根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》之有关规定。我村卫生所（室）《医疗机构许可证》书，已到换证期限。
特此申请：
绛县＿＿＿＿乡（镇）＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿
年
月
日
村委会及负责人意见（签字、盖章）：
年
月
日
乡镇卫生院及负责人意见（签字、盖章）：
年
月
日
村级医疗机构换证勘验书
＿＿＿＿乡镇＿＿＿＿村卫生所（室）法人＿＿＿＿ 机构代码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 现场勘验情况：
一、基本情况
1、工作人员数及资质（
）
姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿资质类别＿＿＿＿证号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2、卫生所（室）业务用房面积＿＿㎡。
二、“四室”分开情况是否合理( 是
否
)
诊断室、药房、留观室、处置室 三、工作情况：
门诊登记是否及时（ 是
否 ） 处方应用是否规范（ 是
否 ）
本村三种常见病多发病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿
四、卫生情况：（ 好
中
差 ） 勘验单位及人员意见（签字、盖章）：
年
月
日
医疗机构变更申请书
定点医疗机构申请书（共4篇）
申请医疗机构承诺书（共8篇）
申请设置医疗机构告知承诺书
医疗机构承诺书