医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。
4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。
5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。
医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。
****三级医院复审工作小结
——2013.1.
51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。
2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。
3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到A级。
4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。
5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。
6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求：各医技科室制定工作计划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。
7、赵院长提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）
8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。
****三级医院复审工作计划
2013.1.4--2013.1.1
39、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。
10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。
11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。
12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议1-2次。
13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。
14、根据检查各科室条款完成情况，及时在等级评审例会时进行讲评。
xx县人民医院“二甲”复审专家反馈意见整
改实施方案
2018年6月27日,我院接受了xxx州(市)卫计委组织的专家组对我院“二级甲等”综合医院的评审验收,并于2018年x月xx日下午召开了评审情况反馈会。会上，专家组对我院在评审中存在问题进行了逐项点评。会后，医院领导高度重视，及时组织人员召开专题会议。根据专家组提出的问题展开了认真的讨论和研究，各科室主任根据本科室复审中专家反馈的问题，发表了很好的意见和看法，现将医院的整改方案汇报如下: 一、加强基建工程管理及完善基础医疗设施设备，提高医院服务能力。一是抓紧完成门急诊综合大楼装修，改善病人就医环境，力争在xxxx年年底完成搬迁工程。二是加强改善污水、废水处理，完善污水、废水处理应急预案，完善污水排水系统，选定适合暂存污泥的场所，并定期清除。三是定期对医疗装备管理人员进行技术培训，提高医疗设备使用和维护技能。加强医院信息化建设，实现门诊自主挂号和自主缴费服务，方便患者就诊。
二、加强医疗质量管理。针对本次复审存在的医疗质量管理问题，制定完善医疗质量持续改进方案，明确质量管理目标及具体质量控制指标。一是指定专门的职能部门对全院的不良事件进行专项管理并争取与国家卫健委的直报网进行对接。二是制定医院重点开展的二、三级手术项目的明确目录，定期对手术医生进行能力评价，完善授权档案。三是每月组织一次医疗质量检查，每月召开一次医疗质量管理委员会，对医疗质量中存在的问题进行专项研究，及时整改。四是根据国家卫健委2018（8号）文件“医疗质量安全核心要点”的要求制定最新的、全面、切实可行、操作性强的“核心制度”，修订本院诊疗指南、技术操作规范。
三、明确医院功能任务及区域定位，加强临床科室建设及科研投入力度，着重打造“5+2”重点学科建设。进一步落实医疗核心制度。严格执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等。一是规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用，体现上级医师水平。二是加强继续教育学习培训，努力提高医务人员业务水平。三是定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。四是要求每季度各科室对本科室诊疗方案的疗效进行分析、总结和评估。五是完善临床路径实施方案，加强对诊疗方案及临床路径知识的培训并在病历中落实。六是切实加强病历质控工作，开展病历规范书写、基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%以上。七是根据医院发展规划和年度工作计划，结合科室实际情况制定本科室工作计划，切实将医院各项工作的计划、措施落到实处。八是加大科研的投入，鼓励科室开展新技术、新项目，制定管理方案，并进行全程的追踪管理、评价；
鼓励科室人员参加学术会议、专业期刊论文投稿，提高科研能力。九是完善新生儿科、中医科、康复科学科建设，加强相关科室人才培养，扩展科室业务范围，建设符合医院功能任务标准的科室及医院。
四、加强医、药、护、技及管理人才队伍建设，补缺人才短板情况，加强人才培养和引进，优化人员结构。积极争取县编办和人社局相关部门的支持，以“双向选择”和带编公开从医学院校、社会招聘本科及以上医药高级人才;鼓励和支持在职卫技人员刻苦钻研业务技术，积极申报评审晋升高级专业技术职称; 积极组织远程、网络视频学习;加强在职人员外出进修学习，计划每年每个科室安排1-2名人员赴上级医院进修,提高医院整体诊疗水平。
五、加强手术、麻醉工作管理。一是加强现有人员培训，鼓励科内人员积极参加职称晋升。二是加强麻醉专科人才引进。三是重新修订麻醉医师资格分级授权管理制度，严格对麻醉医师实行分级授权管理。四是制定医院重点开展的二、三级手术项目的明确目录，对手术医师手术操作实行分级管理，按照“标准”对手术医师定期实行手术能力评价。五是对急重症患者急诊手术、非计划再次手术、大型手术、新开展手术做好术前讨论，对大型、高危手术建立风险评估制度、安全核查制度，完善手术应急预案及手术风险防范措施。六是条件成熟后建立手术复苏室并合理配备人员，确保手术安全。
六、重视医院感染管理工作。一是院内加强院感防控知识培训，增强院感知识的掌握，并定期考核，制定考核制度，根据考核制度进行管理。二是加大对院感高风险科室（如消毒供应室、手术室、产房、重症监护室、有创科室、病房）设施设备投入，完善重要的科室布局（如消毒供应室、新生儿科、手术室、重症监护室等），降低院感风险发生率。三是加大监管力度，感染管理科每月一次抽查无菌包、无菌物品、空气、手卫生等执行情况，每周二次下科室督查感染控制环节的管理，确保院内无交叉感染发生。四是根据相关程序对消毒供应室进行验收，完善消毒供应室设备设施，严格按要求对手术器械、敷料进行消毒、对相关院感指标进行严格检测，降低院感风险。
七、完善医院护理工作。一是根据《综合医院护理工作指南》要求，进一步完善各科室特色护理项目效果评价工作，明确专科护理管理目标。二是加强护理人才梯队建设，细化护理人员分层级管理职责。三是制定和改进护理培训计划，将目标任务细化到每位护士，加强护理急救技能及相关理论知识培训。四是建立奖惩体制，进一步调动护士主动性、积极性，为病人提供满意服务。
八、加强药事管理工作。一是规范和完善药剂部门（科）人员配置，在引进优秀专业人才的同时，采用外出进修的方式，提升药学人员的整体水平。二是加强与上级医院技术合作，不断开发医院制剂研制。三是加强医院信息化建设的投入，进一步完善信息系统的药房库存单元的设置，以利于药房的管理。四是全面实行电子处方，加强处方规范书写的培训。五是明确药事委员会职责，加强职能部门督导、检查工作，发挥药事管理委员会职责；
扎实开展处方点评，加强临床用药指导, 促进合理用药。六是加强抗菌药物合理使用的管理，努力将抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下。
九、加强医技科室管理工作。一是规范检验科、输血科布局,按相关要求配置实验室安全设施。二是争取完善配置病理科必须的专业技术设备（如冰冻切片机或快速石蜡设备）。三是落实放射科、病理科、超声科质控活动的有效开展（如图像质量评价、业务学习、疑难病例讨论、诊断与技术质控、质量与安全管理工作方案、教育培训计划等）。四是实现超声科24小时x7天的急诊（包括床旁急诊）检查服务。
十、加强财务工作管理。一是加快自助收费挂号系统的投入使用，提高全面预算对医院可持续发展方面的重要性的认识。二是设立材料二级库，并对各项数据指标进行监督，分析与反馈，完善医院财务收支审核制度。三是逐步利用全面预算细化医院战略目标，合理控制医院经营成本，保证医疗经营活动的正常进行。
十一、加强“危急值”管理。针对复审前我院“危急值”管理不规范问题，对本次存在问题的科室做出相应的处罚，借鉴贵州医科大学第二附属医院《危急值登记本》记录格式，制定符合我院实际情况的《危急值登记本》，要求各医技科室、临床科室按登记本上内容逐一、逐项填写，把病理检查纳入危急值管理，每月定期督查，同时逐步制定符合实际的管理考核办法。
十二、加强和完善病案信息系统管理。一是有计划第增加病案室工作人员，以满足工作需要。二是加强病案室或医务科加强对病案首页填写说明的学习，对各临床科室进行病案首页填写质量的培训，不断提高病案首页填写质量。
十三、完善医院其它各项工作。一是加强门诊、急诊、专科的能力建设，提升医院整体技术水平。二是加大医疗设备检测校正力度，以确保检测结果的准确性，为临床诊断提供科学指导。三是加强输血用血管理，定期参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价。每年至少组织一次全体医护人员输血知识的教育与培训，严格把握各种成分血液输血指征及临床意义，并认真做好输血全过程的记录和输血后的评估记录。四是加强应急管理，进一步加强全院人员应急知识的培训，熟练掌握各种应急预案和处置流程，提高医院应对突发公共事件的能力。
我院在本次二甲医院创建中取得了一定的成绩，得到了专家组的认可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我们决心在各级领导的关心和支持下，努力完善各种基础建设，加大人才引进、培养力度，加大设施设备投入，力争硬软件两手抓;努力创新思维、创新管理，努力打造名科、名院，进一步突出医院特色优势，让更多的老百姓受益于廉价高效的中医药服务，从源头上解决老百姓“看病难、看病贵”问题，为把我县的医药事业推上新台阶而努力工作。
岑巩县人民医院 2018年8月20日
xx县人民医院“二甲”复审专家反馈意见整
改实施方案
2018年6月27日,我院接受了xxx州(市)卫计委组织的专家组对我院“二级甲等”综合医院的评审验收,并于2018年x月xx日下午召开了评审情况反馈会。会上，专家组对我院在评审中存在问题进行了逐项点评。会后，医院领导高度重视，及时组织人员召开专题会议。根据专家组提出的问题展开了认真的讨论和研究，各科室主任根据本科室复审中专家反馈的问题，发表了很好的意见和看法，现将医院的整改方案汇报如下:
一、加强基建工程管理及完善基础医疗设施设备，提高医院服务能力。一是抓紧完成门急诊综合大楼装修，改善病人就医环境，力争在xxxx年年底完成搬迁工程。二是加强改善污水、废水处理，完善污水、废水处理应急预案，完善污水排水系统，选定适合暂存污泥的场所，并定期清除。三是定期对医疗装备管理人员进行技术培训，提高医疗设备使用和维护技能。加强医院信息化建设，实现门诊自主挂号和自主缴费服务，方便患者就诊。
二、加强医疗质量管理。针对本次复审存在的医疗质量管理问题，制定完善医疗质量持续改进方案，明确质量管理目标及具体质量控制指标。一是指定专门的职能部门对全院的不良事件进行专项管理并争取与国家卫健委的直报网进行对接。二是制定医院重点开展的
二、三级手术项目的明确目录，定期对手术医生进行能力评价，完善授权档案。三是每月组织一次医疗质量检查，每月召开一次医疗质量管理委员会，对医疗质量中存在的问题进行专项研究，及时整改。四是根据国家卫健委2018（8号）文件“医疗质量安全核心要点”的要求制定最新的、全面、切实可行、操作性强的“核心制度”，修订本院诊疗指南、技术操作规范。
三、明确医院功能任务及区域定位，加强临床科室建设及科研投入力度，着重打造“5+2”重点学科建设。进一步落实医疗核心制度。严格执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等。一是规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用，体现上级医师水平。二是加强继续教育学习培训，努力提高医务人员业务水平。三是定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。四是要求每季度各科室对本科室诊疗方案的疗效进行分析、总结和评估。五是完善临床路径实施方案，加强对诊疗方案及临床路径知识的培训并在病历中落实。六是切实加强病历质控工作，开展病历规范书写、基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%以上。七是根据医院发展规划和年度工作计划，结合科室实际情况制定本科室工作计划，切实将医院各项工作的计划、措施落到实处。八是加大科研的投入，鼓励科室开展新技术、新项目，制定管理方案，并进行全程的追踪管理、评价；
鼓励科室人员参加学术会议、专业期刊论文投稿，提高科研能力。九是完善新生儿科、中医科、康复科学科建设，加强相关科室人才培养，扩展科室业务范围，建设符合医院功能任务标准的科室及医院。
四、加强医、药、护、技及管理人才队伍建设，补缺人才短板情况，加强人才培养和引进，优化人员结构。积极争取县编办和人社局相关部门的支持，以“双向选择”和带编公开从医学院校、社会招聘本科及以上医药高级人才;鼓励和支持在职卫技人员刻苦钻研业务技术，积极申报评审晋升高级专业技术职称; 积极组织远程、网络视频学习;加强在职人员外出进修学习，计划每年每个科室安排1-2名人员赴上级医院进修,提高医院整体诊疗水平。
五、加强手术、麻醉工作管理。一是加强现有人员培训，鼓励科内人员积极参加职称晋升。二是加强麻醉专科人才引进。三是重新修订麻醉医师资格分级授权管理制度，严格对麻醉医师实行分级授权管理。四是制定医院重点开展的
二、三级手术项目的明确目录，对手术医师手术操作实行分级管理，按照“标准”对手术医师定期实行手术能力评价。五是对急重症患者急诊手术、非计划再次手术、大型手术、新开展手术做好术前讨论，对大型、高危手术建立风险评估制度、安全核查制度，完善手术应急预案及手术风险防范措施。六是条件成熟后建立手术复苏室并合理配备人员，确保手术安全。
六、重视医院感染管理工作。一是院内加强院感防控知识培训，增强院感知识的掌握，并定期考核，制定考核制度，根据考核制度进行管理。二是加大对院感高风险科室（如消毒供应室、手术室、产房、重症监护室、有创科室、病房）设施设备投入，完善重要的科室布局（如消毒供应室、新生儿科、手术室、重症监护室等），降低院感风险发生率。三是加大监管力度，感染管理科每月一次抽查无菌包、无菌物品、空气、手卫生等执行情况，每周二次下科室督查感染控制环节的管理，确保院内无交叉感染发生。四是根据相关程序对消毒供应室进行验收，完善消毒供应室设备设施，严格按要求对手术器械、敷料进行消毒、对相关院感指标进行严格检测，降低院感风险。
七、完善医院护理工作。一是根据《综合医院护理工作指南》要求，进一步完善各科室特色护理项目效果评价工作，明确专科护理管理目标。二是加强护理人才梯队建设，细化护理人员分层级管理职责。三是制定和改进护理培训计划，将目标任务细化到每位护士，加强护理急救技能及相关理论知识培训。四是建立奖惩体制，进一步调动护士主动性、积极性，为病人提供满意服务。
八、加强药事管理工作。一是规范和完善药剂部门（科）人员配置，在引进优秀专业人才的同时，采用外出进修的方式，提升药学人员的整体水平。二是加强与上级医院技术合作，不断开发医院制剂研制。三是加强医院信息化建设的投入，进一步完善信息系统的药房库存单元的设置，以利于药房的管理。四是全面实行电子处方，加强处方规范书写的培训。五是明确药事委员会职责，加强职能部门督导、检查工作，发挥药事管理委员会职责；
扎实开展处方点评，加强临床用药指导, 促进合理用药。六是加强抗菌药物合理使用的管理，努力将抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下。
九、加强医技科室管理工作。一是规范检验科、输血科布局,按相关要求配置实验室安全设施。二是争取完善配置病理科必须的专业技术设备（如冰冻切片机或快速石蜡设备）。三是落实放射科、病理科、超声科质控活动的有效开展（如图像质量评价、业务学习、疑难病例讨论、诊断与技术质控、质量与安全管理工作方案、教育培训计划等）。四是实现超声科24小时x7天的急诊（包括床旁急诊）检查服务。
十、加强财务工作管理。一是加快自助收费挂号系统的投入使用，提高全面预算对医院可持续发展方面的重要性的认识。二是设立材料二级库，并对各项数据指标进行监督，分析与反馈，完善医院财务收支审核制度。三是逐步利用全面预算细化医院战略目标，合理控制医院经营成本，保证医疗经营活动的正常进行。
十
一、加强“危急值”管理。针对复审前我院“危急值”管理不规范问题，对本次存在问题的科室做出相应的处罚，借鉴贵州医科大学第二附属医院《危急值登记本》记录格式，制定符合我院实际情况的《危急值登记本》，要求各医技科室、临床科室按登记本上内容逐
一、逐项填写，把病理检查纳入危急值管理，每月定期督查，同时逐步制定符合实际的管理考核办法。
十二、加强和完善病案信息系统管理。一是有计划第增加病案室工作人员，以满足工作需要。二是加强病案室或医务科加强对病案首页填写说明的学习，对各临床科室进行病案首页填写质量的培训，不断提高病案首页填写质量。
十三、完善医院其它各项工作。一是加强门诊、急诊、专科的能力建设，提升医院整体技术水平。二是加大医疗设备检测校正力度，以确保检测结果的准确性，为临床诊断提供科学指导。三是加强输血用血管理，定期参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价。每年至少组织一次全体医护人员输血知识的教育与培训，严格把握各种成分血液输血指征及临床意义，并认真做好输血全过程的记录和输血后的评估记录。四是加强应急管理，进一步加强全院人员应急知识的培训，熟练掌握各种应急预案和处置流程，提高医院应对突发公共事件的能力。
我院在本次二甲医院创建中取得了一定的成绩，得到了专家组的认可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我们决心在各级领导的关心和支持下，努力完善各种基础建设，加大人才引进、培养力度，加大设施设备投入，力争硬软件两手抓;努力创新思维、创新管理，努力打造名科、名院，进一步突出医院特色优势，让更多的老百姓受益于廉价高效的中医药服务，从源头上解决老百姓“看病难、看病贵”问题，为把我县的医药事业推上新台阶而努力工作。
岑巩县人民医院 2018年8月20日
石家庄市中医医院三甲复审工作总结
石家庄市中医医院 三甲复审工作总结
2012年7月23至24日，我院顺利完成了由国家中医药管理局组成的三级中医医院评审专家组对我院进行的三甲复审工作。为了迎接此次检查，做好三甲复审工作，我们从年初就开始进行准备，通过全体干部职工共同奋斗六个多月，终于取得圆满结果，现将医院三甲复审准备工作总结如下: 一、开展的主要工作: (一)明确目标，建立组织
年初，院长在全院大会上部署2012年工作中就将三甲复审工作列为医院今年重点工作，卫生局领导也十分关注我院三甲复审工作并对我院提出明确要求，要求我院不仅要通过复审，还要以优异成绩名列全省中医医院前茅。目标既定，医院随即成立了以院长刘鸣义为组长，党委书记徐勇为副组长，其他院领导为组员的医院三甲复审工作领导小组，负责把握三甲复审工作的方向、宏观指导。成立了由业务副院长赵玉斌任主任，医院前后三任医务科长任副主任，各科室主任、护士长为成员的医院三甲复审办公室，负责医院三甲复审工作的安排和落实。
(二)分解标准，责任到人
按照院领导小组意见，复审办人员在认真学习中医医院评审文件的基础上，将《三级中医医院评审标准实施细则》进行了分解，逐条逐项，落实到相关科室和部门以及主管副院长，相关科室再进一步分
1 解标准，明确分工、责任到人。实行责任人对科主任、护士长负责，科室主任、护士长对主管副院长负责，副院长对院长负责的层层负责制，确保每一条、每一分都有人负责落实。
(三)全院动员，人人参与
3月初，召开了全院动员大会，三甲复审办宣布了《石家庄市中医医院关于三级中医医院等级复审工作方案》，明确了指导思想和任务目标。院长在大会上强调要以迎接三甲复审为契机，以评促建、以评促改，要求全院上下广泛动员，人人参与，学习标准，掌握细则，按照评审细则要求把工作做实、做细、做精、做优，突出中医特色，持续改进各项工作质量、服务质量和管理水平，保证医疗安全，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。各科室认真贯彻落实医院精神，组织大家学标准、学细则，找问题，提建议，积极参与。
(四)培训学习，掌握标准
三甲复审办随国家中医院管理局《评审标准实施细则》的修改、定稿，分三次将《细则》及指标分解稿发放到各科室进行学习。院长亲自与复审办人员参加国家局在北京的培训学习。复审办还分别召集相关科室进行逐条讲解，帮助科室理解标准和细则。在我省试评工作刚刚结束就请参与试评的同志到医院给全体中层干部进行培训，通过培训使大家对《细则》有了更高、更深入的认识。
(五)自查自纠，改进工作
我院1993年创建三甲至今已近20年，期间尽管我们经历了多次 2 “医院管理年”检查，通过了ISO9000质量认证，但是，随着医院的发展，人员的更替，有许多制度需要补充、更新和完善，部分委员会人员需要调整，部分年轻同志需要培训，因此，各科室都对照标准，认真进行了自查自纠，对于造出的问题都认真分析原因，提出改进完善的意见。
(六)，分工合作、强化督导
为了将三甲复审工作保质保量完成好，三甲复审办还设立管理、医疗、护理、药事、院感、保健六个督导小组，每个组按照评审细则及分工，配合三甲复审办对全院各部门工作落实情况进行督导检查，发现问题协助解决或反馈给三甲复审办及主管领导以便医院及时研究解决。各部门遵照“有边界分工，无边界服务”的原则，团结协作，互相给力，医院已经进行3次自查，结果一次比一次有进步。
二、取得成效
通过开展迎接三甲中医医院复审准备工作，医院调整和建立了医疗质量等多个专业委员会，完善和制定了几十项管理制度;对十三项核心制度的落实执行有了具体的措施，加强了考核、督查及评价;健全了院科两级质量监管组织体系，加强了监管、检查、考核力度，通过抓环节病历质量和终末病历质量，全院病历书写质量有了明显提高。成立医疗纠纷办公室，加强了医疗安全管理工作，完善了手术分级，新技术准入制度，改善了医患关系，减少了纠纷。加快了基础设施改扩建工程进度，改善了患者就医环境。突出了中医特色，加强了重点中医专科建设，新建病区均设置了中医综合治疗室，加大了中医
3 治未病的规划，开展了中医临床路径工作。在管理上加大了人才引进力度，改进了科室绩效考核方案，完善了院务公开制度。
三、下一步工作
尽管我们做了大量工作，但我们感到我们的工作还远不够充分，我们的工作离三甲的标准还有距离，还有很多工作需要我们不断地去完善、去努力，下一步我们将在复审的基础上，改进不足，努力做好持续改进各项工作。
4
医院二甲复审工作总结（共11篇）
医院审计工作总结
二甲医院复审工作汇报（共13篇）
医院康复医疗工作总结（共3篇）
医院审计人员工作总结