典型事故案例警示教育汇编
司属各单位：
现将2008年以来总公司发生的各类典型事故汇编如下，请组织干部职工学习，认真汲取事故教训，扎实开展“五项专项整治”工作，确保施工安全有序可控。
一、“8.11”
（一）事故经过
2009年8月11日，成都工务机械段在沪昆线麻芝铺～高坪铺间K1938+500米～K1943+000米处进行大修换砟施工。3时51分，总公司野马寨分公司在卸砟过程中，由于卸车偏载造成机后第31位石砟车KZ70 5540517在沪昆线下行线K1939+670米处第一位转向架脱轨，4时27分起复完毕。5时49分列车调度员下令开通麻芝铺～高平铺区间。根据《事规》第十五条之规定，构成调车脱轨一般D（D2）类事故。经成铁安全监管办《铁路交通事故认定书》（编号：11认定总公司负事故的次要责任。
（二）事故原因
1.直接原因和主要原因：
野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，在另一卸砟工李月春未同时到位待卸车的情况下，违反《铁路工务安全规则》第2.6.4条“严禁单侧卸车”之规定，违章单人卸砟，造成KZ705540517砟车在曲线上偏载运行。在砟车随时可能发生脱轨的紧急情况下，应急措施又不到位，本来应该立即关掉已卸端，但实际操作却是强行启动手动盘，由于风动与手动的时间差，最终导致砟车偏载脱轨。
2.重要原因：
野马寨分公司卸砟工班长杨开华，在安排卸砟程序时，第31位石砟车本应安排由卸第26位石砟车的人员卸，这就会有卸5个车的检查时间，以发现第31位车存在的问题。但杨开华没有按正确的卸砟程序安排，而是错误安排蒋阳辉、李月春卸完第30位石砟车后，立即卸第31位石砟，卸砟准备时间明显不足，卡控措施失效，导致事故发生。
3.间接原因：
（1）按照《铁路工务安全规则》第2.6.4条“夜间或隧道内照明不足”严禁卸砟，而本次集中修的卸砟时间又全部安排在夜间。这种情况下，野马寨分公司对夜间照明不足的困难认识不清，估计不足，既未向路局协调组提出加强照明的事宜，也未积极采取应对措施，给事故发生埋下隐患。
（2）当前在贵阳地区的600多个风动砟车车中，存在风动、门锁、扶手、车门等非走行部分检修、被盗问题，但野马寨分公司对风动砟车存在的问题见怪不怪，只上报到分公司调度室就未再逐级上报，问题长期未解决，给卸砟工作带来安全隐患。
（3）野马寨分公司干部、职工对沪昆集中修卸砟工作的艰巨性、重要性认识不足，卸砟组织机构、操作流程不能满足沪昆集中修长期夜间、量大、短时段的需要。特别是卸砟工居住分散，卸砟管理人员不能有效的掌控他们的休息睡眠情况，也给卸砟工作带来安全隐患。
（4）总公司相关业务部门、贵州铁路工程有限责任公司、野马寨分公司，日常检查走马观花，对发现的违章违纪问题不下重手，不通报处理，好人主义严重，致使问题得不到超前防范，卡控措施成了摆设，也给事故发生带来隐患。
（三）对相关责任单位和责任人的处理
1.野马寨分公司，取消百日安全奖励，并相应承担集团对本次事故的百日安全考核扣款和安全质量考核扣款。
2.野马寨分公司卸砟工蒋阳辉，取消本月一切奖励，考核300元，同时处以内部下岗三个月。
3.野马寨分公司卸砟工班长杨开华，取消本月一切奖励，考核300元，同时处以内部下岗两个月。
4.野马寨分公司调度部部长吴鸿斌，扣罚三个月安全考核及生产奖；野马寨分公司质安部部长龙超友，扣罚一个月安全考核及生产奖；野马寨分公司主管副经理赖宝成，扣罚两个月安全考核及生产奖。
5.野马寨分公司经理宋炎武、书记张正龙、主管安全副经理赵镇生，在全公司范围内通报批评，扣罚一个月安全考核及生产奖。
6.总公司质安部部长邓文、道砟管理部部长罗政、道砟管理部副部长曹平，扣罚一个月安效工资。
7.总公司副总经理张霖、副总经理兼贵州铁路工程有限责任公司总经理李协东，扣罚一个月安效工资。
二、“10.25”
（一）事故经过
2009年10月25日9:00，我公司下属的贵州铁路工程有限责任公司贵阳供电分公司在其承建的沪昆线大龙至龙里段架空地线改造工程中，劳务分包作业队（四川大通铁路电气工程有限公司）由于当日无施工作业计划，材料回收负责人擅自安排人员回收搬运钢绞线盘，由于未按规定设防护，当将钢绞线盘运至龙里～麻芝铺间下行K1946+900线路左侧砟肩边缘处时，发现有列车接近，搬运人员误以为线盘已不侵限，便紧急下道避让列车，造成线盘侵限，于2009年10月25日9:07被运行至该处的41081次货物列车排障器刮上，线盘滚下路肩，散乱的钢绞线将接触网151#锚柱拉断，导致接触网支柱受力不均，继而引发相邻的153#、155#支柱折断，造成下行线供电及行车中断。经总公司与贵阳供电段等相关单位进行抢修，11:26恢复供电，41081次列车于12:55到达龙里站，线路恢复行车（事故点降弓运行）。26日凌晨2:30,将支柱新立完毕，26日10:42至12:05，全面恢复接触网设备，达到正常运行状态。根据《事规》第十四条之规定，构成一般C类事故（C13）。经成铁安全监管办《铁路交通事故认定书》（编号：11认定
（二）事故原因
1．直接原因：
劳务作业队（四川大通铁路电气工程有限公司），施工现场人员在既未向贵阳供电分公司作该项工作安排的汇报、又未按规定设置行车防护的情况下擅自进行材料转运，致使列车接近时，现场人员未彻底将侵限线盘移出限界，直接导致事故发生。
2．主要原因：
贵州铁路工程有限责任公司贵阳供电分公司，施工负责人安全意识极为淡薄，责任心极为缺乏，不在施工现场指导作业、卡控安全，严重违反施工“八不准”，严重违反“红线”管理规定，导致劳务作业队盲目上道作业，酿成事故。分公司主管部门安全管理缺位，无视“管生产必须管安全”的规定，对施工现场作业情况不清楚不掌握，失察失管失职，给事故发生埋下重大隐患；对劳务作业队在营业线上作业有关规定学习及安全培训教育严重不足，导致作业人员安全意识不强，思想麻痹；对劳务作业队管理不严、要求不高，对节假日劳务作业队的工作安排不过问，导致工作安排随心所欲，胡乱施工。分公司领导安全管理缺位，对施工现场长期无正式职工带工的问题不采取积极措施加以纠正，以包代管，盲目信任劳务作业队的施工能力，导致安全管理制度形同虚设，给事故发生埋下了极大隐患；对分公司职能部门的工作安排无计划性，对施工现场安全检查监督不力，导致安全问题积少成多，由小变大；对员工安全教育力度不足，导致施工管理人员安全意识淡薄，责任心缺失。
3．重要原因：
贵州铁路工程有限责任公司，忽视对分公司的安全管理，存在安全生产责任履职严重不到位的问题，没有制定对分公司的安全管理办法和考核办法，存在制度严重缺失的问题；对分公司施工作业点急剧增加的现状不认真分析，没有针对性的措施，存在指导帮助严重不力的问题；对分公司施工现场检查次数不多、频率不高，现场作业情况不清楚不掌握，存在检查监督严重不力的问题。
4．间接原因：
①总公司专业技术管理整体力量薄弱。人数少，且大部分业务技术部门人员又在某几个施工点上负责具体施工，对其他施工点的检查、指导和帮助的力度严重不足；专业结构达不到需求，供电、电务专业技术人员少；对技术力量薄弱问题重视不够，尤其是没有针对分公司技术管理力量十分脆弱的情况进行认真研究，制定对策措施。
②总公司安全检查工作没有做到全面覆盖。过度依靠子公司行使片区安全管理职责，对片区的安全工作检查监督频率相对较少，尤其是对供电专业施工和电务专业施工检查不到位。
③管理制度不完善。安全管理制度和安全考核制度缺乏其他制度的有力支撑，导致制度执行效果差；安全考核制度没有做到纵向到底，导致对现场人员的安全意识和责任意识促进效果差；“两违”考核制度缺失，导致“两违”现象得不到根本遏制；安全技术卡控措施审核制度还未形成，导致现场安全技术卡控措施的针对性差。
④劳务作业队素质掌握不清。将劳务公司的比选简化为对劳务公司资质的审核，将劳务人员个人素质简单理解为安全培训考试合格，而对劳务公司是否有不良记录掌握不清，对劳务公司派驻现场人员的执业资格掌握不清。
⑤安全生产逐级负责制没有认真的贯彻落实。没有严格执行总公司安全管理规章制度，总公司、子公司、分公司三级管理，子公司、分公司、项目部三级管理，分公司、项目部、劳务作业队三级管理均存在脱节现象；公司各级安全工作重心位移，没有牢固树立安全第一的思想，没有严格执行路局营业线施工管理相关规定，各级安全责任没有落实到位。
（三）对相关责任单位和责任人的处理
1.给予贵州工程公司党总支书记、副总经理胡宝龙行政记过处分；
2.给予贵州工程公司贵阳供电分公司经理、党支部副书记越波，党支部书记、副经理陆刚撤销职务处分；
3.给予贵阳供电分公司副经理李柯行政撤职处分；
4.给予贵阳供电分公司技术主管杨德行政记大过处分；
5.给予贵阳供电分公司技术部副部长袁贵军行政记大过处分；
6.给予贵州工程公司质安部副部长李家辉行政记大过处分；
7.给予贵州工程公司主管安全副经理梁小虎行政记大过处分；
8.给予总公司工电技术部部长王明洁行政记过处分；
9.给予总公司质量监察部部长邓文行政记过处分；
10.给予总公司副总经理兼贵州工程公司总经理李协东行政记过处分；给予总公司总经理助理肖文联行政警告处分；
11.给予总公司总经理鲁勇、党委书记蓝刚行政警告处分。
三、“5.11”
（一）事故经过
2010年5月11日1时00分～4时30分，贵州公司凯里工务工程部在都匀～绿荫湖区间K458+817～+903及K459+456～+696段配合中铁四局进行线路拨移施工时，造成施工延误3小时零5分（其中大机捣固车第四轮脱轨），构成一般C类事故。经成铁安全监管办《铁路交通事故认定书》（编号：11C
（二）事故原因
1.贵州公司在合同签订上审核不够认真，细致，走过场，不严谨。
一是将劳务合同签订为施工合同。贵州公司和中铁四局签订的《黔桂线都匀、清泰坡站剩余工程施工合同》约定，“贵州公司为实施和完成黔桂线（贵州段）都匀459.5便线及该段正线拨接、都匀联络线、15道、16道、清泰坡全部站改及开通后相关线路的拆除施工，为中铁四局提供工程所需的劳务、道渣运输、轨料运输等”。事实为劳务分包合同，但参与合同谈判的凯里工务工程部部长邹吉英，支部书记李良斌对中铁四局提供的施工合同格式未提出异议，参与合同联签的贵州公司人员何力川（经理）、胡宝龙（书记）、刘礼鑫（副经理兼技术部部长），刘卫东（副经理），蒙进华（副经理）、廖智强（副经理）、车安驰（经营部部长）、李家辉（质安部副部长）也没有人对施工合同格式提出异议，最终导致劳务合同签订为施工合同。
二是为承揽业务盲目接受明显不合理的条款。在对合同中安全责任相关条款进行修改时，中铁四局不同意，但贵州公司凯里工务工程部未坚持，贵州公司合同联签审核也走过场，未对其中明显不利、不公平的“如出现一切安全事故，责任自负。”等关键条款进行修改，必然导致承担相应的安全责任。
三是为承揽业务乱签大机捣固协议。从贵州公司到凯里工务工程部，均认为是为中铁四局提供劳务，但作为劳务提供方，却与成都工务机械段签订《大机施工协议》，明显与劳务提供的身份不符；邹吉英在向贵州公司请示时，也只通过电话与贵州公司质安部部长陈世明联系，未按照合同签订程序办理；陈世明对协议内容不主动了解掌握，主观认为是安全协议，擅自同意工程部自己签订，导致再次盲目承担了“确保达到列车放行条件及大机安全退出施工”、“现场负责施工现场安全监护”等安全职责。
四是两个合同均未按总公司规定上报总公司经营部备案，丧失了最后把关审核的机会。
2.针对施工方案的审核，贵州公司没有一个有系统严格的审核过程，在施工方案确定后，又未对施工封锁点中随意变更方案的命令予以抵制。施工封锁中，中铁四局周登辉（总工）临时提出为满足长轨焊接技术要求，将拨接线路尾端只锯的一对钢轨和只钻两处4个钢轨接头螺栓眼孔的原方案变更为锯拨接线路尾端和相邻既有线路的两对轨，同时增加两处4个相邻既有线路钢轨的钻眼。凯里工务工程部作为对营业线施工有较为丰富经验的单位，未对这项要求对施工进度的影响作出认真评估，未坚持执行既有的技术方案，直接导致节点时间延时50分钟，也为大机匆忙进入线路捣固埋下隐患。
3.施工机具准备不充分，作业人员培训不到位，不熟悉相关业务。对切割片和钻头的质量了解掌握不清，盲目信任作业队的报告，延长了锯轨钻孔的时间，导致施工卡控节点时间延长。
4.对大机进入未进行阻止。凯里工务工程部作为贵州公司长期从事营业线工务施工的专业工程部，对线路放行列车条件应该有足够的掌握，但在中铁四局施工负责人下令放行大机时，未及时阻止，间接导致大机脱轨。
5.应急措施不得力，没有针对性，在出现突发情况时，不能指引干部职工及时进行处理。一是预案中没有制订大机脱轨的应急措施；二是大机脱轨后应急处置能力低下，措施不力；三是人工捣固未全面展开。
（三）对相关责任单位和责任人的处理
1.给予贵州公司凯里工务工程部代理部长邹吉英降职处分；
2.给予贵州公司凯里工务工程部党支部书记李良斌降职处分；
3.给予贵州公司凯里工务工程部代理副部长兼技术室主任谭江宁免去代理副部长职务处分；
4.给予贵州公司经理何力川行政记过处分；
5.给予贵州公司党总支书记胡宝龙行政记过处分；
6.给予贵州公司副经理及包保领导刘卫东行政记大过处分；
7.给予贵州公司主管副经理刘礼鑫行政记过处分；
8.给予贵州公司质安部代理副部长陈世明行政记过处分；
9.给予贵州公司工电房技术部副部长李家辉行政警告处分；
10.对贵州公司工电房技术部部长宋晓东由于到岗不足一月，给予批评；
11.给予总公司工电技术部部长王明洁行政警告处分；
12.对总公司安全监察部部长邓文、副部长苏明庆通报批评；
13.对施工作业队黔东南英华劳务有限责任公司作为施工作业队罚款10000元；
14.对贵州公司，免发5月份安全生产考核奖处理，并全额承担集团公司处罚款；
15.对总公司安全监察部全体人员，5月份安全考核奖减半发放。
16.对总公司主管副总经理宋翔业务管理指导不到位，总公司主管安全副总经理文得贵安全指导不到位，总公司总经理李志东、党委书记蓝刚负领导责任，均取消5月份安全考核奖。
四、“5.16”
（一）事故经过
2010年5月15日22时00分～5月16日1时00分，成都铁路工程总承包有限责任公司归连项目部在成渝线归德乡站进行“拆除既有3#道岔后连通直股线路、插入新3#道岔”的站改施工中，发生施工延点47分钟，经成铁安全监管办认定，构成铁路交通事故一般D类事故。经成铁安全监管办《铁路交通事故认定书》（编号：11D2010051601）认定我公司承担事故全部责任。
（二）事故原因
1.施工组织不力，施工能力不高，施工指挥不统一。
一是没有认真开好施工总结会。在5月15日的施工结束后，没有认真组织参建人员对施工中存在的问题进行认真总结，为5月16日施工延点埋下隐患；
二是现场所需的钢轨没有预先准备到位，而是采用封锁点内拆除钢轨加工使用，增大了点内工作量；在发生锯轨机故障后，不按照事先制定的预案换另一台锯轨机锯轨，而是匆忙拆除钢轨，在侧沟边上锯轨，延长了节点控制时间；
三是道岔轨排横移到位后，后续工作的分工出现了混乱，没有把工作的重点放在进砟捣固、拨正方向、开通线路上，而是用了大量时间去整正岔后长砼枕上，进一步延长了作业时间；
四是现场施工负责人对线路开通放行列车条件应用不好，也未向作业人员交待清楚。按照《铁路工务安全规则》第2.1.12条规定，列车限速45km/h以下时，道砟不少于1/3即可，扣件容许隔2紧1。但在施工中，大量的人员在补齐扣件、补充道砟，影响了拨道和捣固作业，延长了作业时间；
五是在轨排横移过程中，没有统一指挥，而是现场多人指挥，多次出现往不同方向横移、纵移的现象，延长了作业时间。
2.现场各专业平行作业计划不周全。供电作业梯车检查和工务摆放枕木的作业还存在互相影响的现象。
3.机具设备管理不力。一是锯轨机日常检修不力，发生钻孔机故障；二是操作人员素质不高，对机械故障不能及时排除。
4.应变意识和能力差。在开通点前半小时，已经预见到不能正点开通，没有提前向调度汇报和向调度申请延时开通的调度命令。
5.信息反馈不及时。发生延点后，没有按规定在第一时间向总公司主要领导汇报，造成领导不能及时作出处置。
（三）对相关责任单位和责任人的处理
1.给予归连项目部项目经理傅平免职处分；
2.给予归连项目部项目总工夏泸勇免职处分；
3.给予总公司工电技术部部长王明洁行政警告处分；
4.给予总公司安全监察部部长邓文行政警告处分；
5.给予总公司直属归连项目部，免发5月份安全生产考核奖，并全额承担集团公司处罚款；
6.总公司主管副总经理宋翔安全技术管理指导不到位，考核罚款500元；总公司主管安全副总经理文得贵安全监管不到位，考核罚款200元；总公司总经理李志东、党委书记蓝刚，负领导责任，考核罚款各200元。
五、“12.8”
（一）事故经过
12月8日7:00，成都铁路工程总承包有限责任公司成都分公司石板滩项目部进行石板滩客运专线长轨存放基地工程施工，当日施工范围位于成渝线左侧隔离网外约4米，对应成渝线正线里程K17+350～k18+100，作业内容包括挖孔桩基坑作业、房建作业、土方挖运作业，当日施工管理人员7人，劳务人员59人，投入挖掘机2台，弃土运输车辆10台。施工配合单位：成都工务段、成都电务段。至当日17:50施工完毕，确认无异常后，即撤除施工人员和机具。约20:00，项目部接到成都电务段通知，石板滩车站信号在18点左右开始有故障，要求项目部配合检查。项目部施工负责人张集万立即带领10余名作业人员配合电务段人员进行巡查。约20:20，巡查至对应成渝线K18+060处，发现两根电缆断头，随即请成都电务段人员确认是否为电务电缆。电务人员检查后，认为不是电务电缆。23:10左右，成都电务段技术人员再次对成渝线K18+060处的电缆断头进行检查，确认为故障电缆，并立即进行抢修，于12月
（二）事故原因
1.成都分公司石板滩项目部，一是编制《营业线施工安全协议》时，在协议中未明确施工范围，缺少挖土方这一主要路基施工内容，未明确机械开挖的施工作业方式，致使相关配合单位未完全掌握配合范围，是事故发生的重要原因之一；二是挖掘机监护人员对12月8日开挖部位的监护不到位，未能及时发现信号电缆，致使电缆被挖断，是事故发生发生的又一重要原因；三是与配合单位的工作往来，均未采用书面配合通知书的方式，违反《成都铁路局营业线施工安全管理实施细则》的相关规定；尤其是配合单位宣称对应成渝正线K17+900～K18+360范围内无任何通信信号电缆，无须探测时，未进行书面确认；四是施工安全教育严重不到位。12月8日共有59名作业人员，但查项目部培训考试记录，仅有
2.成都分公司，一是《营业线施工安全协议》审查不认真，未发现和纠正协议中开竣工时间存在的明显问题；二是技术管理不到位，尤其没有针对该工程电力电缆光缆迁改工作十分繁重和复杂的具体情况，加强对现场的技术管理和指导。查项目部《干部安全检查记录簿》，11月11日
3.总公司，一是《营业线施工安全协议》审查不严格；二是技术指导不到位。
（三）对相关责任单位和责任人的处理
1.成都分公司主管生产和安全副经理、石板滩项目负责人赵宏，组织编制《营业线施工安全协议》时未明确主要施工影响范围和施工内容，施工现场管理不到位，通报批评，并处罚500元。
2.总公司专用线代维管理部部长夏智，受总公司委派，代表总公司专项负责石板滩项目的相关工作，施工监督管理不到位，通报批评，并处罚400元。
3.石板滩项目部挖掘机监护人员欧成友（借调路工），大型机械施工监护不到位，处罚600元，并责任成都分公司予以辞退；
4.石板滩项目部施工负责人张集万，安全技术交底不到位，现场施工管理不到位，处罚500元；石板滩项目部技术负责人姜贵林，安全技术交底不到位，编制《营业线施工安全协议》不认真，处罚500元；
5. 成都分公司技术部门负责人鲜述胜，安全技术管理不到位，考核400元；
6.成都分公司质量安全部，《营业线施工安全协议》审核把关不严，考核部长夏文先300元；
7.成都分公司经理王恕、党总支书记王卫平，负施工安全管理领导责任，通报批评，并各考核200元；
8.总公司工电技术部，技术指导不到位，考核部长王明洁300元；
9.总公司安全监察部，《营业线施工安全协议》审核把关不严，考核部长邓文200元；
10.成都分公司，扣减12月份安全生产考核奖50%，并全额承担集团公司处罚款。
总公司安全监察部 整理
201
推荐访问:纪委典型案例警示教育 汇编 警示教育 事故