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京
市
修理计量器具许可证申请、考核表
申请人（盖章）
地
址
邮政编码
联 系 人
电 话
申请日期
年
月
日
一、申报项目
序号
修理计量器具名称
规格及准确度范围
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、基本情况
１、负责人姓名:
单位经济类型（全民、集体、个人）：
单位人数： 固定资产（元）：
２、营业执照号：
发照日期： 有效期至：
营业执照的经营范围 ：
营业场所地址：
执行规程名称及编号
检定所用标准名称及准确度
三、考核情况
１、修理所需关键设备：
项目序号
名称
基本情况
考核
２、检定环境条件：（根据申报项目检定规程所要求的条件考核）
基本情况
考核
３、检定用标准器：
项目序号
名称
准确度
检定时间
考核
４、检定人员
姓名
性别
文化程度
职称
持证情况
考核
项目
发证单位
５、维修质量保证制度、原始记录及有关管理制度：
６、其他：
四、考核综合意见：
考核人员签名
年
月
日
五、审批：
结
论
审批单位
（盖章）
审批人员
（签字或盖章）
受理日期
年
月
日
考核日期
年
月
日
批准日期
年
月
日
有效日期
年
月
日
证书编号（
）量修京字
号