1电网集体企业人力资源存在的不足11人员构成较为复杂在电网集体企业中，借用主业全民职工、集体身份人员、直签聘用人员、临聘人员、社会机构劳务派遣、非全日制等多种用工方式并存，人员构成形式相对复杂。
一方面，各种用工形式存在混岗交叉作业，不同身份员工的诉求日益强烈，存在较大的不稳定隐患；另一方面，人员构成的复杂，又是形成人员素质良莠不齐的直接原因，集体企业人员中学历水平低、无专业职称、无技能等级的双无人员占较大比例，这与集体企业的发展和转型对员工综合素质的高要求不相适应，人员素质亟待提升。
12激励措施趋于僵化目前电网集体企业激励机制相对陈旧僵化，激励作用还不够。
主要表现在两个方面。
一是没有建立统一的薪酬体系，用工身份的作用过于明显，按身份套用不同的薪酬制度计发薪酬，存在同岗不同酬，甚至出现同岗工作且工作成效及综合表现更好的员工反而薪酬更低的情况。
二是晋升渠道不通畅，没有形成真正的能上能下的晋升渠道，很多优秀的员工因身份限制长期得不到重用，不能晋升提拔，从而逐渐对公司失去信心，要么离开企业另谋他路，要么留在企业得过且过。
总之，企业内部由于员工身份不同的差异化地位和待遇，加大了员工之间的矛盾，影响了员工积极性，创造性的发挥，削弱了集体企业的凝聚力和向心力。
13教育培训较为滞后电网集体企业一定程度上忽视了对员工的再教育与可持续培训，无法完全满足员工的长期发展需要。
一是重理论轻实践，缺乏必要的实践与锻炼，造成了理论与实践的脱节。
二是未能很好的结合企业员工的需求、所从事岗位的工作需要等，盲目安排培训内容，员工积极性不高从而导致培训效果不能达到预期目标。
三是培训过程中忽视员工素质锻炼和能力提高等教育环节，不重视员工心理开导与疏通。
四是企业培训不能很好地与企业的发展方向相结合，使企业人员的素质不能适应企业经营业态向更高层次提升或实现转型的要求。
2电网集体企业人力资源改革的思路与措施21明确电网集体企业人力资源改革的总体思路坚持科学发展观和科学人才观，遵循和运用现代人力资源管理理念，以支撑电网集体企业发展规划及经营目标的实现为目标，以员工发展为核心，完善员工职业发展管理、岗位管理、用工管理、薪酬管理、绩效管理和教育培训体系，建立能上能下、能进能出的员工动态管理机制，打通各类员工职业发展通道，促进员工立足岗位成才，从而不断提升员工队伍凝聚力、创造力，促进集体企业健康有序发展。
22实施有效承接企业战略、适应员工发展的机构改革按照集体企业的战略定位，遵循明晰职责权限，合理定编定员，优化业务流程，提高管理效率的原则，合理设置管理职能部门和业务部门，深入开展三定定编、定员、定岗工作，建立统一规范、精干高效、运转协调的组织体系。
岗位设置要以横向满足业务运营需要，纵向满足员工发展需要为导向，按照《劳动合同法》和《劳务派遣暂行规定》等有关法律法规，遵循经营类、管理类、技术类、技能类、管理生产辅助类和社会通用工种类等岗位序列，按照岗级结构和初、中、高级岗位层级，分层分类设置岗位，编制岗位说明书，完善动态管理流程，实现岗位管理的系统化和流程化。
23建立以激发员工价值实现为目标的统一薪酬制度稳步推行岗位能效工资制度改革，在集体企业内部打破按身份进行的薪酬管理，实行统一的工资分配制度。
薪酬确定应以岗位价值和员工劳动技能价值为基础，以员工绩效及能力水平因素为主要分配依据，根据企业经济效益确定工资水平。
为兼顾公平和效率原则，工资基本模块应设置为基本工资和绩效工资，而总体思路是低基本工资、高绩效工资。
同时，要通过岗位差别、员工能级差别，使工资分配向关键岗位倾斜，向优秀人才倾斜，向生产一线倾斜，合理拉开员工收入差距。
要彻底解决由于身份不同造成的同岗位而薪酬待遇不同的情况，在工资、奖金、福利等各方面一视同仁。
因为合理的薪酬是对员工工作能力和水平的承认，薪酬水平的高低也往往代表了员工在企业内部的地位与层次，从而直接影响了员工对个人价值的识别。
在社会通用工种、后勤服务岗位和以一定任务为期限的劳动用工、生产经营急需的各类特殊人才实行协议工资制，参照社会劳动力市场工资指导价位，合理确定和调整工资标准，薪酬水平市场化。
24建立以有效释放员工价值为导向的用人机制在用工策略上，坚持以直签用工为主，以主业借工为辅借用主业全民职工严格控制在10以内，逐步安排超额全民职工返回主业工作，以劳务派遣、任务期限用工和其他用工为补充的多元化用工方式。
在人员引进上，严格按照各类用工人员的引进标准和引进程序，执行上级单位审批下达的人员引进计划，强化人员引进的监督和考核措施，有效管控人员进入企业的数量和质量。
在用工管理上，打破用工身份限制，在实施岗位分层分类管理的前提下，允许符合条件的优秀员工向直签人员或更高级的员工转换，淡化身份管理，强化岗位管理，建立公平、开放、积极的人力资源环境。
在人员出口管理上，打破只进不出的用工陋习，加强任务期限合同的执行力，强化绩效考核结果的运用，强调法律法规和公司制度对员工行为的规范约束作用，并通过全员竞聘、待岗培训等措施、手段，实现劳动用工的依法管理和人员的优胜劣汰。
3结束语伴随电力工业体制改革的不断深入，电网集体企业的发展面临着新的挑战。
对于竞争日益激烈的市场环境，电网集体企业必须积极探索，改革创新，努力适应三集五大体系，着力消除人力资源管理中亟待解决的顽疾，不断提高人力资源管理水平，从而建立企业拥有区别于其他竞争对手的持久的竞争优势，在激烈的市场竞争中扬帆奋进。
摘要随着主辅分开、主多分离等电力体制改革的全面完成，以及国家电网公司三集五大体系建设的深入推进，新形势下市级供电公司主办的集体企业在人力资源管理工作中面临着巨大的挑战。
文章深入分析了目前电网集体企业人力资源管理存在的问题与不足，并从机构设置、薪酬体系等几个方面提出了主要解决措施，以确保其在三集五大体系建成后的新形势下实现更好、更快、更健康地可持续发展。
作者蒲志平单位内江瑞鑫电力工程公司
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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