乡村医生与农村居民签约服务协议书 甲方：村卫生室名称：
负责人：
乡村医生：
联系电话：
乙方：
行政村 村民小组 居民户主：
联系电话：
家庭住址：
家庭成员：
指导单位：
乡镇卫生院
为了提高农村居民的健康水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》的相关规定，本着互惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、甲方职责。
1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；
及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重性精神病患者提供每年不少于4次的面对面随访等服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求进行。
4.提供免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。 5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
基本公共卫生项目为免费项目。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3.保证沟通畅通，尊重和配合签约医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务，积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止本协议。
六、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。
七、本协议书一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份。
八、本协议的签订，不构成甲方对乙方健康的任何承诺。
甲方(签名): 乙方(签名)：
年 月 日 年 月 日 解约时间：
解约原因：
甲方确认：
乙方确认：
国家基本公共卫生
服务协议书
甲方：
镇（乡） 村卫生所乡村医生 联系电话：
家庭住址：
乙方：
镇 村 村民小组居民户主 家庭成员共 人，姓名 联系电话：
家庭住址：
指导单位：
指 导 人：
联系电话：
卫生院印制
乙方同意选择甲方为本家庭的成员提供服务，经甲乙双方及指导单位三者协商，签约本协议。
一、甲方职责
1.按照指导单位的安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康指导。
2.每年免费发放健康教育处方及医学科普资料不少于1份；
及时将健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3.免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访工作。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。
4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，积极应用中医适宜技术为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
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3.本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期至2014年12月30日止。2013年度已签约的服务协议自行终止，以2014年续签服务协议为准。
4.本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
5.对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门诊疗服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
四、监督电话：
1、卫生院办公室：
2、华池县卫生局公卫办：0934-5124028 甲方(签名): 乙方(签名)：
年 月 日 年 月 日 指导人(签名)：
指导单位法人（签名）：
年 月 日 年 月 日 五：解约
1、解约时间：
2、解约原因：
甲方确认：
乙方确认：
临淄区乡村医生与农村居民
签约服务协议书
甲方：
村卫生室
签约医生：
电话：
乙方：
行政村
居民户主：
电话：
指导单位：
临淄区中医医院
指导单位成员：
高贤杰
联系电话：
7114275
为提高农村居民健康服务水平，保障城乡基本医疗和公共卫生服务的落实，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方和指导单位协商，签订本协议。
一、甲方职责
（一）按照指导单位统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。
（二）免费发放健康教育处方及医学科普资料。健康教育材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；
及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
（三）免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根
据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁及以上老年人健康体检1次；
对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务。各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》执行。
（四）提供24小时免费健康、预防、保健等电话咨询和指导。
（五）定期通过门诊、入户或电话等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。甲乙双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可提供上门服务，建立家庭病床。甲方应向乙方告知在家诊疗的相关风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式诊疗，其收费按国家相关标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。
为保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的提供服务申请后，应及时提供服务。如甲方有其他原因或有特殊医疗任务难以保证上门服务时，可以援请指导单位或委派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
（一）乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体
健康状况及与健康相关的信息、资料及时准确告知甲方，并保证相关信息资料的真实性。
（二）需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
（三）积极参与、配合甲方开展的与健康有关的相关活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的疾病防治、大病康复等相关措施。
三、指导单位的职责
（一）与乙方建立工作联系制度，定期召开乡村医生例会，讨论签约服务中出现的情况，及时解决存在的问题。
（二）加强对甲方的管理，定期检查签约服务任务落实情况，对未履行或完成质量不高的项目，责令限期完成落实。
（三）做好季节性、重大公共卫生服务项目和突发性公共卫生事件等卫生工作安排和指导；
做好宣传资料印发、体检时间安排等计划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、其他规定
（一）乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可申请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
（二）甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息，或不执行甲方制度的防治方案，不听从指导单位意见而影响疗效或服务质量的，其产生的后果由乙方承担。
（三）本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙方和指导单位各执一份，有效期一年，期满后自动解约。
（四）本协议为试点版本，如与国家相关法律、法规有抵触部分，以国家法律法规为准。
甲方（签名）：
年
月
日
指导单位负责人（签名）：
年
月
日
监督电话：0533-7114275
：
年
月
乙方（签名）
日
河图镇乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲 方：
村卫生室名称：
联系电话：
村医姓名：
联系电话：
镇卫生院联系电话：0556-2300231 乙 方：
户主 姓名：
性别：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
为充分发挥乡村卫生室医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。
一、甲方职责
1．为乙方提供以下免费服务：
（1）通知乙方接受公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
（2）发放健康教育材料。及时将镇卫生院等单位下发的健康教育处方及医学科普资料等材料发放给签约居民，每年至少12种；
及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。
（3）开展基本公共卫生服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助镇卫生院做好农村65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入“岳西县居民健康档案信息管理系统”。其服务及管理均按照《安徽省基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。
（4）提供健康咨询指导。提供电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
（5）制定疾病防治方案。定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
2．为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。
3．保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务，努力提高服务质量。在甲方有特殊原因不能提供服务时，要做好解释并安排其他专业人员为其服务。
4.保护居民信息的隐私权。甲方在获得乙方信息后，应保护乙方居民信息的隐私。
二、乙方职责
1．提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2．预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约、商定。
3．执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
4．反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫生室负责人、或镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。
5．承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方自负。
三、本协议自签订之日起生效，协议壹式贰份，甲、乙双方各执壹份，有效期壹年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方(签名盖章):
乙方(签名盖章)：
年
月
日
年
月
日
乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：村卫生室名称：
庄耳坪卫生室
负责人：
华海霞
乡村医生：
华仁民
联系电话：
13170443990
乙方：
庄耳坪 村
组 户主：
联系电话：
家庭成员：
指导单位：
八大公山 乡镇卫生院
为充分发挥乡村医生健康“守门人”作用，转变服务模式，方便农村居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。
一、甲方作为服务的提供者，向乙方及其家庭成员提供以下项目的服务：
乙方：
服务项目：（写序号）
成员1:
服务项目：
成员2：
服务项目：
成员3:
服务项目：
成员4：
服务项目：
成员5:
服务项目：
成员6：
服务项目：
(一)基本公共卫生服务：
1、协助乡镇卫生院为乙方成员开展健康体检，建立统
一、规范的居民个人健康档案，并及时、准确地将相关信息录入农村卫生信息系统。
2、开展有针对性的健康知识和健康技能教育，每两个月至少举办1次健康知识讲座。
3、及时通知适龄儿童及其家长到指定地点接受常规预防接种， 经县卫生局批准设置为接种点的村卫生室，可直接开展疫苗预防接种工作，并为目标儿童建立预防接种卡和证。
4、为0-6岁儿童提供健康管理服务，对28天新生儿进行家庭访视2次，指导母乳喂养；
1岁以内婴儿每年健康检查4次；
1-3岁儿童每年健康检查2次；
4~6岁每年1次。主要提供包括生长发育 监测及评价、辅食添加指导、口腔保健、心理评估等服务以及中医健康指导。
5、通知孕产妇按时接受健康管理。按照乡镇卫生院统一安排， 发放免费叶酸；
督促怀孕妇女于孕12周前到医疗保健机构建立孕产 妇保健手册、定期接受产前检查、住院分娩及产后42天健康检查；
协助乡镇卫生院妇保专干开展孕产妇访视和上门健康服务及中医健 康指导；
为产妇进行至少2次产后访视。
6、协助乡镇卫生院为老年人进行年度健康体检和中医健康指 导、不定期进行健康指导。
7、协助乡镇卫生院对高血压及糖尿病人进行年度健康体检和中医健康指导。根据评估结果，对血糖（血压）已控制的每季度随访1次；
对首次随访血糖（血压）不满意或有药物反应者，调整药物，2周后随访；
连续随访2次血糖（血压）不满意或出现新症状或有药 物反应2次随访未改善，建议到上级医疗机构就诊，2周后随访；
随访时做好随访服务记录、行为干预和治疗指导。
8、协助乡镇卫生院为重性精神疾病患者建立健康档案。对稳定 和基本稳定病人每季度至少随访1次；
对治疗无效或不稳定病人建 议转诊，2周后随访；
指导患者亲属对重性精神病患者的护理和康复。
9、发现传染病及突发公卫事件进行及时登记和报告，协助有关 部门进行积极处置。
10、协助开展饮用水、学校卫生、非法行医和非法釆供血实地 巡查，及时报告相关信息或线索。
(二）基本医疗服务。提供一般病、常见病、多发病的诊疗和护理，诊断明确的慢性病治疗服务；
提供家庭出诊、家庭护理、家 庭病床等家庭医疗服务；
对急性伤病后及手术后的患者、各类残疾人、各种慢性病患者和年老体弱者等提供康复治疗；
提供相关的中 医药服务。
(三)家庭健康管理。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况 评估，为其家庭成员提供健康指导、健康咨询、营养咨询、心理咨询、用药咨询等服务。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1 份；
及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
(四）联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力， 甲方不得擅自接诊，而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；
并积 极协助乙方联系上级医院的预约诊疗服务，履行转诊手续。
以上
（一）、
（三）、
（四）服务为签约家庭免费享受的服务项目， 不收取服务费用。第
（二）项基本医疗服务中的内容，根据具体情 况进行合理收费。
三、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，并承担以下职
(一）提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开 展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资 料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
(二）预约商定上门服务。需甲方上门服务时，乙方应提前与甲 方预约、商定。
(三）执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病的相关措施。
(四）反馈曱方服务情况。乙方如对甲方服务不满意，可向村卫 生室（或村医团队）负责人、或乡镇卫生院投诉，乃至更换签约医生。
(五）承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中，因 乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指 导意见而影响到服务质量，其产生的不良后果由乙方负责。
四、其他未尽事宜，协议双方可通过协商，增加、细化服务项目， 如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
五、本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效， 协议一式三份，甲、乙双方、指导单位各持一份，有效期一年。期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协议自动续约。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
六、本协议内容如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方(签名):
乙方(签名):
年
月
日
年
月
日
解约时间：
解约原因：
甲方确认：
乙方确认：
乡村医生与农村居民签约服务协议书
甲方：
行政村卫生室 乡村医生
个人联系电话：
家庭住址：
乙方：
行政村 村民小组 居民户主
联系电话：
家庭住址：
指导单位：
乡镇卫生院
为了提高农村居民的医疗、预防、保健、康复等卫生服务水平，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者协商，签订本协议。
一、甲方职责
甲方为乙方提供以下服务：
1、按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。
2、免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；
及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。
3、免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。
4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。
以上5项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。
为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。
二、乙方职责
1、乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。
三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。
四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。
五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。
甲方(签名):
乙方(签名)：
年
月
日
年
月
日
指导单位法人（签名）：
年
月
日
解约时间：
甲方确认：
解约原因：
乙方确认：
乡村医生居民签约服务工作总结
医院家庭医生签约服务工作总结
家庭医生签约服务宣传工作总结
全科医生签约服务工作总结（共11篇）
乡村医生基本公共卫生服务工作总结