申请类别
申报领域
百名优秀创新人才支持计划 （n）
申请书
申 请 人：
专业技术职务:
所在学校： （盖章）
联系电话：
申请日期：
河北省教育厅制
二。一二年十月
填写说明
一、 填写前要仔细阅读〈〈河北省高校百名优秀创新人才支持计划实施 办法》。
二、 填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。
三、 “申请类别”分为：A类白然科学；B类 人文社科。
四、 “申报领域” 按照学科分类与代码（国家标准GB/T13745—2009 ） 填写至二级学科。
五、 “专业技术职务”指受聘的专业技术工作岗位，如教授、副教授、 研究员、副研究员等。
六、 如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可白行加页 。
七、 申请书与附件一同用 A4纸双面印制，于左侧加软封面装订成册
（请不要用塑料封面或塑料文件夹）。申请材料（包括附件）不得超过 50 个页码。
八、 上报的申请书至少要一份原件，每份申请书上均应附证明材料复 印件
、简表
申
请
人
姓 名
性别
民族
出生年月
专业技术 职务
行政职务
最终学位及
授予国家或
地区及学校
研究方向
电子邮箱
所在工作单位
（院、系、所、实验室、中心）
通讯地址及邮编
联系电话
传真
手机
个 人 简 历
自 大 学 填 起
起止年月
地点
学习、工作单位
任职
主 要 学 术 任 职
二、主要教学和科研工作经历
三、五年来承担的主要科研任务（不超过 10项，限填省部级以上科研项 目或横向项目，并附立项通知复印件及经费到款证明）
序
号
项目来源
项目名称
起止年月
合作单位
经费
（万元）
主持或 参加
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
四、五年来授权专利及转让情况（附授权专利证书复印件）
专利名称
授权专利亏
年份
授权国家 或地区
本人
名次
经济效益
（万兀）
五、近五年重要论著情况（不超过10篇，附其中3篇学术代表作品复印件）
论文、专著名称
年份
学术期刊或出版社名称
卷（期）
贞
作者
名次
索引
情况
六、近五年获奖目录（限填省部级以上科技奖励，并附证书复印件）
获奖项目名称
奖励类别（等级）
授予单位
获奖时间
本人排名
七、近五年主要科技成果、创新点及其科学意义、经济社会效益，被政府 采纳情况（附相关证明复印件）
八、获资助后拟开展研究工作的主要研究内容、关键科学技术问题及预期 成果
九、经费预算
单位：万元
序
号
科目名称
专项
经费
白筹
经费
总 预算
预算依据
1
设备费
(1)购置设备费
(2)试制设备费
(3)设备改造与租赁
2
材料费
3
测试化验加工费
4
燃料动力费
5
差旅费
6
会议费
7
协作费
8
出版/文献/信息传播/
知识产权事务费
9
劳务费
10
专家咨询费
11
管理费
12
其他
13
合计
十、校学术委员会评审意见 对申请者业务水平、创新能力及研究工作设想的科学性、经费预算的合理性 等签署具体意见
校（院）学术委员会主任（签章）
年 月 日
卜一、校（院）长审核意见
对是否同意申报，对申请者匹配资助经费及所需人力、物力条件保障等签
署具体意见
校（院）长（签章）
年 月 日